Aborto y Enfermedad trofoblástica gestacional | ENARM

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Aborto y Enfermedad trofoblástica gestacional | ENARM

ABORTO Y ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

CONCEPTO

Interrupción de la gestación antes de que el feto sea viable (20 semana de gestación o peso fetal menor o igual a 500 gr).

FRECUENCIA

  • EI aborto espontáneo clínico se produce en el 10-20% de los embarazos.
  • La mayoría son preclínicos y por lo general acontecen antes de la 12 semana.
  • El riesgo de aborto aumenta con la edad materna.

ETIOLOGÍA:

  1. OCAUSAS EMBRIONARIAS:

Los defectos congénitos, con o sin anomalías cromosómicas (trisomías, monosomías y poliploidías) son la causa más frecuente de aborto en la población general.

  1. CAUSAS MATERNAS:

  • Infecciosas: Lúes (abortos tardíos o muerte fetal intraútero), toxoplasmosis, brucelosis, micoplasma, clamidia, herpes genital.
  • Hormonales: insuficiencia Iútea, hipo o hipertiroidismo y diabetes mellitus.
  • Colagenosis: Sdr. antifosfolípido, primario o asociado a LES, relacionado con aborto de repetición.
  • crónicas: TBC avanzada y carcinomatosis.
  • Alteraciones genitales: insuficiencia ístmico-cervical (aborto tardío de repetición, indoloro y otras alteraciones uterinas (sinequias, tabiques o miomas submucosos).
  1. AMBIENTALES:

  • Deficiencias vitamínicas (ácido fólico)
  • Exposición a teratógenos (metotrexate, alcohol)
  • Sustancias que provocan contracciones uterinas o modificaciones cervicales como: ergóticos y prostaglandinas (Misoprostol, PGE1 y PGFα2).

CLASIFICACIÓN:

1.- CRONOLOGICA:

  • Aborto preimplatación o aborto preclínico (sólo b-HCG positiva)
  • Aborto precoz o del 1° trimestre.
  • Aborto tardío o del 2° trimestre.

2.- CLÍNICA

  • Amenaza de aborto: hemorragia y contracciones más o menos intensas, con cuello uterino cerrado y embrión vivo. Ocurre en el 20% de las gestaciones, de ellas sólo la mitad abortaran.

La amenaza de aborto en el primer trimestre se asocia a un aumento de riesgo significativo de hemorragia anteparto, de RPM, CIR y recién nacidos de bajo peso.

  • Aborto en curso, inminente o inevitable: hemorragia + dolor + dilatación cervical.
  • Aborto consumado: progresión del aborto con expulsión del huevo (completo: grosor de línea media uterina 15 mm o incompleto: grosor de línea media uterina >15 mm). EI incompleto precisa Iegrado, el completo no.
  • Aborto de repetición: al menos dos abortos consecutivos o más de dos alternos, (excluyendo la gestación extrauterina, el embarazo molar y las gestaciones bioquímicas). Algunos autores utilizan variaciones de esta definición.
  • Aborto diferido: es todo aquel aborto, en el que habiéndose comprobado la muerte del embrión, no se produce su expulsión. La ecografía es definitiva, también puede haber ausencia de síntomas de embarazo, útero menor que amenorrea, caída del nivel de HCG. En algún caso, sobre todo del segundo trimestre, se puede producir una coagulación intravascular diseminada.

DIAGNÓSTICO

  1. OBLIGADO:

  • Tacto bimanual para determinar el estado del cuello (cerrado y abierto), la altura uterina y la concordancia con la amenorrea.
  • Ecografía para determinar la viabilidad fetal y descartar otras causas de hemorragia. Ante dudas diagnósticas (mujeres con ciclos irregulares o que desconozcan su última regla), repetir ecografía en 7 días. Si a los siete días no han ocurrido cambios evolutivos significativos se podrá establecer con certeza el tallo gestacional precoz. Este eventual retraso en el diagnóstico no aumenta el riesgo de infección.

Los signos ecográficos que permiten de forma inequívoca establecer el diagnóstico de aborto diferido son:

      1. Ausencia de actividad cardíaca en un embrión con longitud cefalo-caudal (LCC) 5mm.
      2. Saco gestacional con un diámetro medio > 20mm sin evidencia de polo embrionario ni saco vitelino en su interior.
  1. OPCIONAL

  • Descenso de los niveles de HCG.

TRATAMIENTO

  • Del agente causal: cerclaje cervical en el caso de incompetencia entre la semana 12 y 16 de gestación, miomectomía o antibioterapia.
  • Amenaza de aborto: ningún tratamiento ha demostrado verdadera eficacia. Se suele recomendar reposo relativo y abstinencia sexual. No se ha demostrado que los progestágenos ni los uteroinhibidores tengan ninguna utilidad.
  • Aborto diferido:

Tratamiento Quirúrgico: actualmente sólo indicado cuando:

  1. Hemorragia intensa y persistente.
  2. Evidencia de tejidos retenidos infectados.
  3. Contraindicación para el tratamiento médico.
  4. Sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional.
  5. Preferencia de la mujer de esta opción.

La evacuación quirúrgica del útero debe realizarse usando legrado por aspiración salvo en gestaciones menores de 7 semanas por la posibilidad de fracaso.

Tratamiento médico: de elección actualmente. Para dicho fin se emplea fundamentalmente el Misoprostol (análogo sintético de la PGET) a dosis de 800 μg vía vaginal (repitiendo la misma dosis a las 24 horas si se precisa). Son contraindicaciones para el uso del Misoprostol el asma severo o el glaucoma. Los efectos secundarios del Misoprostol incluyen nauseas, vómitos y diarrea, siendo menos frecuente en la administración vaginal.

En todas las mujeres que se someten a un tratamiento farmacológico es importante confirmar en la visita de seguimiento que el aborto ha sido completo (grosor de línea media uterina 15mm).

Complicaciones:

  • Hemorragia por persistencia de restos ovulares, atonía uterina o coagulopatía.
  • Infección:
  • Etiología polimicrobiana. Más frecuente con DIU o manipulación.
  • Clínica: fiebre, dolor suprapúbico y anexial, expulsión de restos malolientes.
  • Tratamiento precoz con antibióticos, y legrado si existe retención de restos.
  • Complicaciones: shock séptico, fallo renal, CID.
  • Perforación uterina en el legrado

 

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