Anafilaxia y alergia | ENARM

 

ANAFILAXIA

CIENCIAS BASICAS: Reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica, grave y que amenaza la vida, consideraremos que la anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal. Desde el punto de vista clínico se trata de un síndrome complejo, desencadenado por mecanismos inmunológicos o no, con aparición de síntomas y signos sugestivos de liberación generalizada de mediadores de mastocitos y basofilos, tanto a nivel cutáneo, como en otros órganos. Las causas más frecuentes son medicamentos (antibióticos betalactamicos, AINES) y medios diagnostico (46-62%), alimentos (22-24%), picaduras de insectos (8-14%), factores físicos (3-4%), otros (incluye látex 7%), idiopática (3-5%). La importancia relativa de cada uno de ellos varía considerablemente en función de la edad, así los alimentos (huevo, leche, frutos secos, pescado y marisco) son la causa más común en niños y los fármacos son más frecuentes en adultos.

SALUD PUBLICA: Cifras de incidencia entre 3,2-30 por 100,000 personas al año, con una mortalidad entre 0,05-2% del total de las reacciones. En el Shock anafiláctico la incidencia varía entre 3,2-10 por 100,000 personas /año y al menos 1 % es mortal.

DIAGNOSTICO: Sospecha clínica; cuando aparece de una manera aguda (en minutos a pocas horas), un síndrome rápidamente progresivo que afecta a la piel y/o mucosas y que se acompaña de compromiso respiratorio y/o circulatorio. Como las mayoría de las anafilaxias cursan con síntomas cutáneos (>80%), con este criterio al menos un 80% de las anafilaxias serian identificadas. Sin embargo existen presentaciones menos típicas, como las que presentan exclusivamente hipotensión. También se ha descrito que las manifestaciones digestivas se asocian con una mayor gravedad. Por último es importante tener en cuenta que la concurrencia de una exposición a un alérgeno potencial o conocido para el paciente apoya el diagnostico. Por ello se han establecido criterios, con ellos se espera identificar más del 95% de las anafilaxias. Cuando existe afección cardiovascular con hipotensión se habla de shock anafiláctico. La dificultad en el diagnostico estriba en que no hay signos o síntomas patognomónicos; lo que sí es típico es la rápida progresión en la gravedad e intensidad de los síntomas.

Haz clic para ver la imagen

EVALUACION DE GRAVEDAD: Se relaciona con la rapidez en la progresión de los síntomas, con el tipo de antígeno, vía de entrada y órganos afectados. Factores relacionados como edad avanzada, presencia de patología respiratoria o cardiovascular asociada, tratamiento con IECAS o betabloqueantes o una mastocitosis de base, se han asociado con reacciones graves y mayor mortalidad, por tanto es fundamental la evaluación ABCD. Las anafilaxias graves vienen definidas por la presencia de cianosis, saturación O2 <92%, hipotensión, confusión, hipotonía, pérdida de conciencia o incontinencia. Las anafilaxias moderadas presentan signos o síntomas que sugieren afección respiratoria, cardiovascular o GI, como disnea, estridor, sibilancias, nauseas, vómitos, mareo, sudoración, opresión torácica, sensación de garganta ocupada o dolor abdominal. Las manifestaciones cutáneas (eritema, urticaria, angioedema) no se consideran criterios de gravedad. Laboratorio: Los niveles plasmáticos de histamina (se metaboliza rápidamente) y de triptasa total, esta es la prueba mas útil para el diagnostico de anafilaxia, puede elevarse en muestras obtenidas entre los 15 y 180 min del comienzo de los síntomas. Se aconseja un mínimo de 3 muestras seriadas, la concentración normal en suero es inferior a 13.5 μ/l, una elevación de al menos 2 veces lo normal, es sugestivo de anafilaxia.

TRATAMIENTO: 1. Valoración inmediata del sistema cardiovascular y respiratorio, si el paciente está en paro las medidas de resucitación cardiopulmonar deberá ser de extrema urgencia, ante la inminencia del shock colocar al paciente recostado con los pies elevados. 2. La primera droga a administrar es la Adrenalina IM es la vía de elección para el tratamiento inicial, obtiene unas concentraciones plasmáticas mas rápidas y elevadas que la vía SC, presenta un mayor margen de seguridad que IV. En solución acuosa y una dilución de 1:1000 y a una dosis de 0.01 ml/kg. Subcutánea dosis máxima de 0.3 ml. cuando la anafilaxia fue secundaria a una inyección o a un piquete siempre y cuando no sea en la cabeza o cuello deberá de recibir una segunda administración e 0.01 ml/ kg. sin pasar de 0.3 ml en la zona del piquete, esto reduce de una manera considerable la absorción el antígeno. Esta dosis de Adrenalina puede ser repetida cada 15 o 20 minutos dependiendo de la evolución máxima de 3 dosis. La administración IV de adrenalina tiene un alto riesgo de arritmias, sin embargo Cuando la evolución es mala y hay shock evidente o Colapso vascular, podrá administrarse a una dosis de 0.1 ml de adrenalina 1:1000 diluida en 10 ml de solución fisiológica (para quedar en una dilución de 1:100,000) y administrar IV durante un periodo de 15 a 20 minutos. Considérese esta medida cuando el paciente está en riesgo de perder la vida. 3. Torniquete En caso de que la reacción de anafilaxia sea debido a un piquete de insecto o por una inyección se utilizara un torniquete cercano al sitio del piquete o inyección, este podrá liberarse 1-2 minutos cada 10 minutos. 4. Oxigeno siempre que sea posible hay que administra oxigeno a los pacientes con cianosis, disnea, sibilancias por espasmo bronquial, a una dosis de 3 a 5 lts. por minuto. 5. Antihistamínicos el Benadryl (difenhidramina) a una dosis de 1-2 mg por kilo deberá ser administrada IV lentamente en un tiempo no menor de 15 minutos , puede ser administrada IM o hasta vía oral, otra opción es el clorfeniramina IM, IV u oral a dosis de 0.35mgxkgx24 hs el antihistamínico deberá de continuarse por vía oral cada 6 hs para prevenir recurrencia de la reacción principalmente de urticaria y angioedema, principalmente para administración oral los antihistamínicos de la nueva generación pueden ser muy buena opción y continuarlos cuando menos por un lapso de una semana. Corticosteroides .- La administración temprana después de la adrenalina y del antihistamínico es de mucha ayuda para prevenir la recurrencia de los síntomas, y la fase tardía, la dosis inicial de la hidrocortisona es de 7-10 mg/kg. y posteriormente 5 mg/kg. cada 6 hs o Metilprednisolona 2-3 mgx kg. y no deberán ser descontinuados cuando menos por 3 a 4 días. Cuando a pesar de las medidas enunciadas el paciente no mejora, persiste hipotenso o con problemas de dificultad respiratoria, deberá de internarse inmediatamente y de preferencia en una unidad de cuidados intensivos para la administración de: 1. Líquidos parenterales de solución glucosada- fisiológica inicialmente a una dosis de 30 ml por kilo en una carga para la primera hora, deberá de repetirse de acuerdo a su evolución para mantener una presión por encima de 50 mmHg. 2. Vasopresores: cuando a pesar de las soluciones y manejo persiste hipotenso deberá de manejarse con vasopresores bitartrato de norepinefrina diluir en 250 ml (glucosado 5% y fisiologico ) 1 ml y pasar 0.5 ml /minuto. Dopamina 15 mcg /kg/minuto IV, preferible sobre la norepinefrina en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Broncodilatadores.- Regularmente la misma adrenalina alivia la presencia de broncoespasmo sin embargo cuando está presente a pesar de esta, La nebulizacion de salbutamol 0.5 ml de la solución al 5% ,en 2 ml de agua y dos de fisiológico para nebulizar durante 8-10 minutos y repetir cada hora las primeras tres horas es de muchisimo beneficio para mejorar la permeabilidad de las vías aéreas por broncodilatacion. En caso de que el broncoespasmo persista deberá de administrarse AMINOFILINA a una dosis de 5-7 mg por kilo en solución cuando menos 30 ml para pasar en 30 minutos y posteriormente una dosis de 5 mg por kilo para administrar cada 6 hrs durante 30 minutos. Intubación y traqueostomia.- Cuando a pesar del manejo el paciente no mejora y no se puede restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias por el edema deberá de intentarse la Intubación endotraqueal, Y NUNCA RETRASAR LA DESICION DE ESTE PROCEDIMIENTO SI SE REQUIERE para el caso de la traqueostomia deberá de ser realizada por personal calificado y en sala de operaciones de ser posible. Terapia de soporte.- Después de que el paciente ha sido estabilizado, deberá de mantenerse la terapia de mantenimiento con líquidos y drogas por el tiempo en que se requiera y las funciones vitales se hayan reinstalado. Esto puede ser de pocas horas a varios días, en los caso más severos la muerte puede ocurrir dentro de los primeros treinta minutos, con el manejo usualmente la recuperación es completa, a menos que haya sufrido durante la crisis un infarto al miocardio o daño al SNC. Un hecho es que en estos casos las reacciones subsecuentes con el mismo antígeno pueden dar lugar a reacciones mas severas y mas rápidas, por lo que un pilar muy importante del manejo de la anafilaxis es la Prevención.