Arritmias cardíacas | ENARM

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ARRITMIAS CARDIACAS

CIENCIAS BASICAS: La arritmia cardiaca se define como la alteración del ritmo cardiaco establecido como normal entre 60-100 lpm. Menor a 60 lpm, será bradicardia y si es mayor a 100 lpm, será taquicardia. La arritmia más frecuente es la fibrilación auricular.

SALUD PUBLICA: La prevalencia de FA oscila 0,7-17,6%, La prevalencia de las otras 2 taquiarritmias supraventriculares más importantes, el flutter auricular y la taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), es mucho más baja. La incidencia del flutter auricular es de 88 por 1,000,000 de personas/año.

ACTUACION INICIAL EN SERVICIO DE URGENCIAS: Hay que sistematizar nuestra actuación para no pasar por alto aspectos esenciales. 1. Realizar ECG; verlo con calma y valorar los siguientes aspectos: a) si el ritmo es rápido o lento, b) si el ritmo es regular o irregular, c) si el QRS es estrecho o ancho, d) le presencia o no de ondas “p”, e) la relación de p/QRS, esto nos orientará la arritmia a la entidad etiológica más probable. 2. Monitorizar las constantes vitales: como la tensión arterial, saturación de oxigeno, frecuencia cardiaca y respiratoria, vigilar la perfusión tisular, para detectar precozmente los signos de bajo gasto cardiaco. Todas las alteraciones terapéuticas deben documentarse con tiras de registro de ECG. 3. Canalizar una vía venosa periférica y administrar oxigeno: es necesario ya que el shock puede no detectarse precozmente y la mala perfusión periférica dificulta obtener una via. El oxígeno lo administraremos en función de la oxigenación, para evitar hiperoxigenación. 4. Valorar estabilidad hemodinámica-los signos adversos y que indican mala evolución son; a) shock-palidez, sudoración, por aumento de actividad simpática, bajo nivel de conciencia, por disminución de FSC o hipotensión arterial. b) sincope-por disminución de FSC. c) insuficiencia cardiaca-edema pulmonar o fallo del VI o ingurgitación yugular, hepatomegalia por fallo de VD. d) isquemia miocárdica-por aumento de la demanda de oxigeno del miocardio. Si el paciente tolera bien la arritmia probablemente no haga falta hacerle nada o bien solo fármacos. Si la tolera mal, al final precisara una cardioversión eléctrica. Dos aspectos importantes en atención primaria: primero no debemos ser más agresivos con nuestra actuación que la propia arritmia lo es con el paciente y en segundo lugar, los fármacos antiarrítmicos combinados o a dosis altas pueden ser arritmogénicos: para evitar efectos secundarios es recomendable seguir la máxima de “un paciente, un solo antiarrítmico”. Adenosina y ATP son los nicos que escapan a esta máxima.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE BRADICARDIAS:

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MANEJO DE LAS BRADICARDIA: Tratar las bradicardias, mal toleradas o que cumplan criterios de inestabilidad que se numeran a continuación: 1. Tensión arterial sistólica <90mmHg. 2. Frecuencia cardiaca <40 lpm. 3. Bradicardia sintomática. 4. Bradicardias con QRS ancho. Los medicamentos de que se dispone para su manejo son; ATROPINA: 0,5mg IV (dosis inferiores producen un efecto paradójico). Se puede repetir cada 2 minutos, dosis máxima 3 mgs. Usar con precaucion en el síndrome coronario agudo, ya que puede aumentar el grado de isquemia cardiaca; en transplantados cardiacos causa bloqueo AV de alto grado o paro sinusal. Si tras la medida anterior el paciente no mejora o hay riesgo de asistolia, precisara un marcapasos transcutáneo, por lo que hay que avisar a servicios de emergencia. Las situaciones que aumentan el riesgo de que la bradicardia derive en asistolia son: asistolia reciente, paro ventricular >3seg, BAV Mobitz II, BAV 3° con QRS ancho. Si no disponemos de servicio de emergencias a corto plazo, el paciente se inestabiliza, podemos administrar una perfusión de ADRENALINA a 1mg en 100cc de SF en 10 min. Si no mejora podemos golpear rítmicamente (60 veces por minuto), con nuestro puño en el margen inferior izquierdo del esternón, a modo de marcapasos externo. Si la causa de la bradicardia es una intoxicación con betabloqueadores o antagonistas de calcio, administraremos GLUCAGON 1mg.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TAQUICARDIAS:

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La cardioversion electrica sincronizada, para revertir una arritmia debe ser sincronizada sobre la onda R para evitar el periodo refractario que sigue a la onda T, ya que podriamos provocar una taquicardia ventricular, de efectos deletereos. Previamente debemos sedar al paciente con 10-15 mgs de midazolam intravenoso. La energia necesaria para la cardioversion de una arritmia de QRS ancho o una FA (son las mas frecuentes) es de 70-120J si usamos un desfibrilador bifasico o 100J si es monofásico. En cambio para cardiovertir arritmias de QRS estrecho o un flutter auricular la energia a palicar es de 120-150J en desfibriladores bifasicos y 200J en los monófasicos. Si la primera descraga no es eficaz, se puede incrementar la energia (50J) en las siguientes y si hay dificultad para sincronizar el choque, podemos proceder a choque no sincronizado.

 

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