Enfermedad Hipertensiva del embarazo | ENARM

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Estados hipertensivos del embarazo

INTRODUCCIÓN

Los trastornos hipertensivos del embarazo son un problema médico importante que se presenta en 5 a 10% de todos los embarazos; su incidencia está influenciada por la raza, la etnicidad y la predisposición genética.

La mayor morbilidad materna y perinatal se refiere en aquellas pacientes que desarrollan la enfermedad antes de la semana 33 de gestación, en quienes padecen enfermedades previas, y en poblaciones pertenecientes a naciones subdesarrolladas.

En México la enfermedad hipertensiva junto a las hemorragias y a las infecciones constituyen las principales causas de morbilidad y mortalidad materna.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA

Los trastornos hipertensivos son mucho más frecuentes en pacientes que están expuestas a superabundancia de vellosidades coriónicas, como en los embarazos gemelares, o en pacientes que se exponen por primera vez a vellosidades coriónicas, que tienen una enfermedad vascular preexistente y en aquellas con predisposición genética para hipertensión.

En la actualidad existen diversas causas para la preeclampsia, dentro de ellas está la invasión trofoblástica anormal. Durante la implantación normal las arterias espirales uterinas sufren una remodelación conforme son invadidas por el trofoblasto endovascular; en este síndrome de preeclampsia hay una invasión trofoblástica incompleta, los vasos deciduales quedan revestidos de trofoblasto y los miometriales ausentes de trofoblasto. La magnitud de la invasión trofoblástica está relacionada con la gravedad de la enfermedad.

Los primeros cambios en la preeclampsia incluyen daño endotelial, insudación de componentes del plasma en la pared de los vasos, proliferación de las células de la mioíntima y necrosis de la media. Los lípidos se acumulan por primera vez en las células de la mioíntima y luego dentro de los macrófagos. Las células cargadas de lípidos se conocen como aterosis. Los vasos afectados por la aterosis tienen dilatación aneurísmica. Puede existir alteración en el flujo placentario por la obstrucción de la luz de las arteriolas espirales por la aterosis.

La maladaptación inmunitaria se presenta en el segundo trimestre, las pacientes tienen una proporción más baja de células T auxiliares (Th1) en comparación con las observadas en mujeres normotensas; dicho desequilibrio Th1/Th2 con predominio de Th2 está mediado por la adenosina que se halla en concentraciones séricas más altas en mujeres preeclámpticas. Los factores inmunológicos como un posible factor contribuyente al desarrollo anormal de la placenta se basan en la observación de que la exposición previa a los antígenos paternos parecen proteger contra la preeclampsia.

La preeclampsia suele afectar a mujeres jóvenes y nulíparas. Las mujeres de mayor edad tienen un mayor riesgo de hipertensión arterial crónica con preeclampsia superpuesta. Otros factores son influencia ambiental, socioeconómica e incluso estacional, obesidad, gestación multifetal, edad materna mayor de 35 años y raza negra. La relación entre el peso materno y el riesgo de preeclampsia es progresivo; aumenta 4.3% en las mujeres  con un índice de masa corporal (IMC) < 20 kg/m2 y 13.3% en aquellas con un IMC > 35 kg/m2. El tabaquismo durante el embarazo se ha asociado de manera consistente con un menor riesgo de hipertensión durante el embarazo. La placenta previa reduce el riesgo de trastornos hipertensivos en el embarazo.

CLASIFICACIONES

La clasificación de los trastornos hipertensivos se muestra en el siguiente cuadro.

 

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Se define como una presión arterial igual o mayor a 140/90 mm Hg que aparece por primera vez después de la semana 20 de gestación y no cursa con proteinuria. Cerca de la mitad de estas mujeres desarrolla preeclampsia.

La hipertensión gestacional se reclasifica como hipertensión transitoria si no hay desarrollo de preeclampsia y la presión arterial vuelve a su normalidad en las 12 semanas posparto. Cuando la presión arterial aumenta de forma apreciable es peligroso tanto para la madre como para el feto y debe evaluarse de cerca.

PREECLAMPSIA

La preeclampsia se describe como un síndrome específico del embarazo que puede afectar prácticamente todos los sistemas orgánicos. La evidencia de proteinuria es un marcador fundamental para el diagnóstico.

La proteinuria se define por la excreción urinaria de 300 mg o más de proteínas en 24 h, creatinina de 0.3, o 30 mg/dL, o 1+ en la tira reactiva de proteínas en una muestra de orina al azar.

Las concentraciones en orina varían mucho durante el día y también en las lecturas de la tira reactiva; la evaluación puede mostrar un valor de 1 a 2+ en la muestra de orina concentrada de las mujeres que excretan < 300 mg/día. La medición de creatinina de una muestra de orina de 24 h es un sustituto adecuado para valorar la proteinuria. Algunas mujeres pueden tener preeclampsia atípica sin hipertensión o proteinuria.

Existen marcadores que se utilizan para clasificar la gravedad de la preeclampsia en leve y severa. Éstos se utilizan porque no hay un acuerdo general sobre los criterios moderados de preeclampsia, ya que una tercera categoría es difícil de alcanzar. La cefalea o los trastornos visuales como los escotomas pueden ser síntomas premonitorios de eclampsia.

El dolor en el cuadrante superior derecho, o epigastralgia, con frecuencia está acompañado por necrosis hepatocelular, isquemia y edema que se extienden en la cápsula de Glisson. Existe elevación de los niveles séricos de las transaminasas hepáticas.

La trombocitopenia también es característica de empeoramiento de la preeclampsia, lo que tal vez se deba a la activación y la agregación plaquetaria, así como a la hemólisis microangiopática inducida por vasoespasmo severo.

Otros factores indicativos de preeclampsia severa incluyen compromiso renal o cardiaco, así como la evidente restricción del crecimiento fetal.

 

 

 

 

ECLAMPSIA

Las convulsiones en una mujer con preeclampsia a la que no se puede atribuir otra causa se denomina eclampsia. Las convulsiones son generalizadas y pueden aparecer antes, durante o después del parto. En 10% de las mujeres con eclampsia, en especial nulíparas, no se presentan convulsiones hasta después de 48 h posparto. De igual manera 10% de las convulsiones eclámpticas se desarrolla antes de ese identifique la proteinuria en las pacientes.

PREECLAMPSIA SUPERPUESTA SOBRE LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA

La hipertensión crónica predispone al desarrollo de preeclampsia y eclampsia superpuesta. Se define como proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg en 24 h en una mujer hipertensa que no cursaba con proteinuria antes de las 20 semanas de gestación, o un incremento repentino de la proteinuria o la presión arterial o cuenta de plaquetas ≤ 100 000/μL en una mujer hipertensa con proteinuria antes de las 20 semanas de gestación.

Estos trastornos pueden crear problemas difíciles con el diagnóstico y el tratamiento en mujeres que se valoran después de la mitad del embarazo, ya que la presión arterial por lo regular disminuye durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo. Una mujer sin diagnóstico previo de enfermedad vascular crónica, que es vista por primera vez en la semana 20 de gestación con frecuencia tiene la presión arterial dentro de rango normal. Así, durante el tercer trimestre la presión arterial regresa a su normalidad y es difícil determinar si la hipertensión es crónica o inducida por el embarazo.

La enfermedad superpuesta tiende a ser más grave y se acompaña por restricción del crecimiento fetal.

HIPERTENSIÓN CRONICA

Definida como una presión arterial ≥ 140/90 mm Hg antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación y que no se atribuya a enfermedad trofoblástica gestacional, o una hipertensión diagnosticada por primera vez después de las 20 semanas de gestación y que persiste 12 semanas después del posparto. En estas pacientes existe el riesgo de padecer preeclampsia sobreimpuesta; las formas graves cursan con mayor morbilidad y mortalidad maternofetal.

Por el contrario, las formas leves sin lesiones de órgano blanco presentan una evolución similar a las embarazadas no hipertensas, y esta situación ocurre en la mayor parte de las hipertensas crónicas con menos de 40 años de edad.

COMPLICACIONES

Dentro de las principales complicaciones están desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, isquemia placentaria, restricción del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, hipomotilidad fetal, sufrimiento feral, muerte fetal y síndrome de HELLP.

SÍNDROME DE HELLP

Representa 0.17 a 0.85% de los nacimientos. El síndrome de HELLP es una variedad de preeclampsia grave, con anemia hemolítica no autoinmunitaria, plaquetopenia por consumo, y trombosis sinusoidal con isquemia o necrosis hepática periportal. La mayor parte de las pacientes manifiesta síntomas inespecíficos como astenia, hiporexia y náusea. En ocasiones las alteraciones en los datos de laboratorio que identifican a la enfermedad podrán aparecer días más tarde; los estudios se deben repetir si las primeras determinaciones no resultaron definitorias.

Se considera con síndrome de HELLP a aquellas mujeres que presentan recuentos plaquetarios por debajo de 100 000/mm3, transaminasas > 70 UI/L más de dos veces el límite superior del rango normal, alteraciones en el frotis de sangre, y LDH mayor de 600 UI/L mas de dos veces el límite superior del rango normal, o bilirrubinemia superior a 1.2 mg/dL. El hallazgo de esquistocitos con la prueba de Coombs negativa es el parámetro clave para confirmar la presencia de anemia hemolítica no autoinmunitaria.

TRATAMIENTO

Se debe llevar un control estricto de las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia severa con la evaluación seriada de los síntomas maternos y el movimiento fetal diario por la mujer, y las mediciones seriadas del perfil biofísico dos veces por semana, así como la evaluación de los recuentos de plaquetas y las enzimas hepáticas de forma semanal.

Las mujeres con hipertensión gestacional deben valorarse al menos una vez por semana con proteinuria y con una medición semanal adicional de perfil biofísico.

El tratamiento antihipertensivo se utiliza para prevenir la hipertensión gestacional grave y las complicaciones de la misma. En general, no existe un consenso en cuanto a la gestión de la hipertensión no severa; la terapia puede disminuir la progresión de la hipertensión severa, pero también puede estar asociada con insuficiencia de crecimiento fetal. En hipertensión gestacional o preeclampsia leve con una presión persistente de menos de 160 mm Hg sistólica o 110 mm Hg diastólica se sugiere que no se administren antihipertensivos. El reposo completo o parcial se ha recomendado para mejorar los resultados del embarazo en mujeres con hipertensión o preeclampsia gestacional sin rasgos severos.

No hay ensayos controlados aleatorios que indiquen que en las mujeres con hipertensión gestacional leve o preeclampsia y sin rasgos de severidad, entre 34 y 37 semanas de gestación, el manejo expectante mejore los resultados perinatales o aumente los riesgos fetales. Para estas mujeres que no tengan indicación para interrupción de embarazo de menos de 37 semanas de gestación se recomienda la conducta expectante con el monitoreo maternofetal.

Los objetivos del tratamiento de la hipertensión severa son prevenir potenciales problemas cardiovasculares (cardiaco congestivo, isquemia miocárdica), renales (lesión o insuficiencia renal) o vasculares cerebrales (infarto cerebral isquémico o hemorrágico), complicaciones relacionadas con la hipertensión grave no controlada.

No hay ensayos aleatorios en el embarazo que determinen el nivel de la hipertensión para tratar de prevenir estas complicaciones. Los datos de series de casos, así como de países en desarrollo en los que no se utilizaron medicamentos antihipertensivos en mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia severa, revelan un incremento de las tasas de insuficiencia cardiaca, edema pulmonar y la muerte. Estas complicaciones maternas potencialmente mortales justifican recomendar el uso de medicamentos para reducir la presión a un rango seguro a pesar de que la magnitud de este riesgo es desconocido.

La hidralazina, el labetalol o el nifedipino oral pueden utilizarse para tratar la hipertensión aguda grave en el embarazo, siempre y cuando el proveedor médico está familiarizado con el fármaco a utilizar, incluidos la dosis, la hora prevista de inicio de acción y los posibles efectos adversos y contraindicaciones.

Existe la preocupación teórica de que el uso combinado de nifedipino y sulfato de magnesio puede dar lugar a excesiva hipotensión y bloqueo neuromuscular; una revisión sobre el tema llegó a la conclusión de que el uso combinado de estos medicamentos no incrementa estos riesgos, sin embargo esta recomendación se basó en datos limitados.

En las mujeres que requieren medicamentos antihipertensivos para la hipertensión severa, la elección y la vía de administración de drogas deben basarse sobre todo en la familiaridad y la experiencia del médico, los efectos adversos y las contraindicaciones de la droga prescrita, así como la disponibilidad local y el costo

La terapia antihipertensiva se recomienda en mujeres con preeclampsia severa con hipertensión durante el embarazo, presión sistólica sostenida de al menos 160 mm Hg o diastólica de al menos 110 mm Hg.

 

 

 

El sulfato de magnesio es muy eficaz en la prevención de convulsiones en mujeres con preeclampsia y eclampsia, el cual se suministra de manera universal por vía intravenosa. De 10 a 15% de las pacientes tiene una convulsión posterior a su administración. Los niveles de magnesio en plasma se mantienen de 4 a 7 mEq/L, 4.8 a 8.4 mg/dL o 2.0 a 3.5/L.

Se deben evitar los diuréticos a menos que exista edema pulmonar evidente, limitar la administración de líquidos y de agentes hiperosmolares por vía intravenosa a menos que la pérdida de líquidos sea excesiva.

REGÍMENES ESPECÍFICOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES ECLÁMPTICAS

  1. Régimen de Pritchard (dosis de carga): 4 g por vía IV de sulfato de magnesio en el curso de 3 a 5 min + 10 g por vía IM (la mitad de la dosis en cada nalga) Dosis de mantenimiento: 5 g por vía IM cada 4 h
  2. Régimen de Sibai (dosis de carga): 6 g por vía IV de sulfato de magnesio en el curso de 20 a 30 min. En presencia de convulsiones pueden administrarse otros 2 g en el curso de 5 a 10 min. Dosis de mantenimiento: 2 a 3 g por vía IV cada hora; en estado de eclampsia: intubación
  3. Régimen de Zuspan (dosis de carga): 4 g de sulfato de magnesio por vía IV en el curso de 5 a 10 min. Dosis de mantenimiento: 1 a 2 g por vía IV cada hora.

 

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