Hemorragia ulcera péptica

Más que una simple idea, es un Sueño.

Hemorragia ulcera péptica

Hemorragia ulcera péptica

Tratamiento

La mayoría de las úlceras seguidas por largo tiempo se alivia de forma espontánea, pero la historia de la enfermedad ulcerosa demuestra que una de sus características principales es su recurrencia; evitarla es la meta que se persigue con el tratamiento. Sin embargo, la medicación de las úlceras acelera su curación, si se compara con la velocidad de recuperación natural y puede aliviar los síntomas con mayor rapidez.

El tratamiento puede destinarse a reducir la tasa de secreción ácida, neutralizar el ácido secretado, inhibir la actividad péptica o mantener la integridad de la mucosa.

La dieta que durante mucho tiempo se prescribía muy estricta, en la actualidad se orienta a ingerir los alimentos que el enfermo note que no le hacen daño. Es conveniente prohibir al paciente la ingestión de bebidas alcohólicas durante el estado agudo ulceroso, así como indicarle que debe evitar el consumo de cigarros y el tratamiento con AINE, aspirina, corticoides, etc.

Es muy importante suspender la bebida de zumos de cítricos por su pH 1.4 y las gaseosas 2.4, y consumo moderado de café.

El objetivo del tratamiento médico en todo paciente con úlcera, es buscar los siguientes objetivos:

  1. Aliviar el dolor.
  2. Lograr la cicatrización de la lesión.
  3. Tratar de curar la enfermedad conociendo las causas que la originaron.
  4. Tratar H. pylori, si existe.
  5. Evitar las complicaciones.

El enfoque más común en el tratamiento de la úlcera consiste en la reducción de la secreción de ácido gástrico. Si se utiliza el modelo de la célula parietal como referencia, los agentes actúan al inhibir en forma competitiva la interacción de la histamina o la acetilcolina con sus receptores (ARH2).

También se prescriben agentes antimuscarínicos que inhiben la adenilciclasa (prostaglandinas) o inactivan la enzima H+ K+ ATPasa, inhiben la bomba de protones, así como una inhibición de ácido, independientemente del estímulo. En la actualidad también se administran medicamentos antimuscarínicos aunque con uso limitado por sus efectos colaterales. Los antagonistas de los receptores H2 que se utilizan como arsenal terapéutico de la úlcera péptica —de uso en México desde mediados del decenio de 1970-1979— han ganado aceptación como fármacos antisecretores por su efectividad comprobada en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa.

Por orden de aparición en el mercado encontramos la cimetidina, la ranitidina, la famotidina y la nizatidina, cuyo efecto es inhibir la producción basal de ácido, así como la estimulada por histamina, pentagastrina y comida de prueba. Estos medicamentos se administran a dosis de cada 12 horas o bien una dosis nocturna. De la ranitidina y la nizatidina se recomienda 300 mg por la noche o 150 mg cada 12 horas (mañana y noche), la famotidina a dosis de 40 mg por la noche o cada 12 horas, y la cimetidina, de 1200 a 1600 mg por la noche o bien 600-800 mg cada 12 horas; cualquiera de estos bloqueadores H2 producen cicatrización de 70 a 80% en cuatro semanas, y de 87 a 94% en ocho semanas.

El único antagonista de los receptores que llega a tener complicaciones por su administración es la cimetidina, las principales son: elevación de las transaminasas sin hepatotoxicidad, elevación de la creatinina, por eso no se indica en nefrópatas. Ocurre ginecomastia si su administración es a dosis elevada y a largo tiempo, disminución o pérdida de la libido e impotencia; en algunos casos galactorrea, en pacientes ancianos llegan a presentar síntomas neurológicos como confusión mental, somnolencia, letargia, desorientación, agitación y alucinaciones, quizá por su afinidad con el citocromo P-450.

Las dosis de sostén se dan a la mitad de miligramos de la dosis de ataque y no se recomienda combinación de dos productos, su amplio perfil de seguridad y relativo bajo costo contribuyen para que se haya convertido en uno de los grupos de fármacos más prescritos en el mundo hasta la época actual.

Los inhibidores de la bomba de protones (bencimidazoles sustituidos) fueron sometidos a experimentación en animales de laboratorio; a fines de 1979 se inició el uso clínico con excelentes resultados de curación de la enfermedad ulcerosa péptica. Estos productos actúan en la fase final enzimática de la secreción de hidrogeniones en la membrana celular, de la célula parietal. Su mecanismo de acción farmacológica, es decir, la inhibición de la bomba de protones es selectiva, prolongada y potente de la secreción gástrica de ácido que se renueva cada 24 horas, así la indicación de toma de los inhibidores de la bomba de protones será por la mañana al levantarse antes de tener alguna excitación vagal.

Los productos que se manejan en el medio mexicano son omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Las dosis que han demostrado poder de cicatrización de la úlcera péptica no complicada es de 77% en dos semanas de tratamiento y a cuatro semanas de tratamiento los resultados curativos son superiores a 90%; el omeprazol, pantoprazol, esomeprazol se presentan en 20 y 40 mg, el lansoprazol en 15 y 30 mg, el rabeprazol en 10 y 20 mg. En úlceras gástricas gigantes es factible repetir el tratamiento por cuatro a ocho semanas más, el omeprazol, pantoprazol y esomeprazol están disponibles para su uso parenteral. De preferencia no se deben adicionar bloqueadores H2 y bloqueadores de la bomba, pues no hay suma de efectos y no se beneficia al paciente.

Medicamentos de acción protectora de la mucosa

El misoprostol es un agente citoprotector de la mucosa a dosis de 200 microgramos. Cada seis horas con efectos comparables a la ranitidina; tiene una alta incidencia de diarrea, por lo que se usa para reparar los daños provocados por AINE (úlceras).

En la actualidad, los antiácidos son útiles porque desempeñan una función importante en el alivio de los síntomas de la úlcera. A dosis altas producen diarrea, las tabletas que contienen dosis bajas, con capacidad de neutralización de 200 mmol al día. Y llegan a elevar el pH gástrico sobre 3.0, suficiente durante el día como para producir curación de la úlcera, se deben administrar posprandiales de 2 a 4 horas.

Otra sal citoprotectora es el sucralfato, que es un medicamento con base en sacarosa sulfatada con ocho moléculas de Al, este fármaco recubre la mucosa gástrica y la zona ulcerada, forma una barrera protectora y provoca absorción de pepsina, estimulación de prostaglandinas endógenas, absorción de sales biliares, estimula la secreción de moco y efecto de crecimiento epidermal, su dosis son 4 gramos al día, 30 minutos antes de cada alimento y otro gramo al acostarse.

Los compuestos de bismuto, como el subcitrato de bismuto, una tableta una hora antes de cada alimento y otra al acostarse o subsalicilato de bismuto, dos tabletas una hora antes de cada alimento y dos al acostarse, durante 4 a 6 semanas, tienen un índice de curación de 80%. Producen color negro de las heces fecales.

Tratamiento antibacteriano

Como ya se mencionó, la úlcera duodenal se asocia, en más de 90%, con la infección bacteriana y por arriba de 70% con úlcera gástrica.

Se estima que dos terceras partes de la población mundial están infectadas por H. pylori, con mayor incidencia en países subdesarrollados. El tratamiento de elección para erradicar H. pylori en la actualidad, consiste en utilizar un inhibidor de la bomba de protones (IBP) asociado con antibióticos, como la claritromicina, amoxicilina, metronidazol, los esquemas de tratamiento son bloqueador de la bomba de protones a doble dosis, 1 000 mg de claritromicina y 2 000 mg de amoxicilina por día, por dos semanas. El metronidazol se indica como alternativa a la amoxicilina en pacientes alérgicos a la penicilina.

Existe un esquema alterno de primera línea con base en subsalicilato de bismuto a dosis de 525 mg de bismuto, 250 mg de metronidazol y 500 mg de tetraciclina por 14 días, con un éxito de 75 a 90%; este esquema tiene menos adherencia al tratamiento. En un nuevo esquema, denominado secuencial, se indica un IBP y amoxicilina por cinco días, seguido de IBP, claritromicina y tinidazol por cinco días; este tratamiento tiene un informe de tasa de erradicación de 90%. Las terapias de rescate son con levofl oxacino, rifabutina y la furazolidona en pacientes con infección persistente de H. pylori.

Al erradicar la infección por H. pylori se obtiene una curación de la úlcera duodenal y para confirmar la erradicación de la infección por H. pylori se manda hacer la prueba del aliento, con urea marcada con C 13 o C 14.

Úlceras intratables

Entre las fallas del diagnóstico médico se cuentan las siguientes:

  • Etiología multifactorial
  • Diagnóstico equivocado
  • Dosis insuficientes
  • Tratamientos cortos
  • Idiopático

Tratamiento quirúrgico

En la actualidad, la mayoría de los cirujanos ya no practica la gastrectomía subtotal como tratamiento curativo de la enfermedad ulcerosa péptica, sobre todo en su localización duodenal. El tratamiento que predomina es para los tres tipos de vagotomía.

Las complicaciones de la úlcera péptica, en el caso de la vagotomía troncular a largo plazo, son la presencia de litiasis vesicular por hipotonía de la vesícula biliar y, en todos los casos, una alta incidencia de diarrea y recidivas de hasta 5%.

La enfermedad ulcerosa, en la actualidad, puede ser la primera sintomatología de enfermedad. Hay hemorragia en alrededor de 20-25% de los casos de los pacientes que sufrieron una úlcera péptica en cualquier época de su vida. Aunque las hospitalizaciones, operaciones y muertes globales por úlcera péptica disminuyeron, las hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas por hemorragia se mantienen relativamente constantes. Algunos factores de pronóstico de la úlcera con hemorragia son la edad, la inestabilidad hemodinámica por la hemorragia y las recidivas de la hemorragia durante su hospitalización.

Cualquiera que sea la lesión que cause una hemorragia de tubo digestivo alto, el diagnóstico debe hacerse con endoscopia para localizar el sitio de hemorragia y, si se comprueba ésta por úlcera péptica, que es una urgencia quirúrgica, debe ser sometido el paciente a una intervención de urgencia para resolver la patología, ligadura del vaso sangrante, o bien en forma defi nitiva la realización de resección en cuña de la lesión o una gastrectomía. Dentro del tratamiento es importante la reposición de la sangre perdida por transfusiones de paquetes celulares.

Otra de las complicaciones que amerita atención quirúrgica de urgencia es la perforación de la úlcera gástrica o duodenal que, según las condiciones del enfermo durante su hospitalización, será de manera paliativa cierre primario, o bien cirugía con resección gástrica y reparación tipo Billroth II; esta complicación se presenta en 4 a 5%, al igual que la terebración o penetración.

Es frecuente que en personas jóvenes con síndrome de estenosis pilórica sea la cicatrización de la úlcera duodenal o yuxtapilórica la causa de la misma y, en la actualidad, la manera de resolver esta complicación de la enfermedad ulcerosa péptica es por medio de la vagotomía troncular, más operación de drenaje que puede consistir en una gastroenteroanastomosis del tipo de Omega de Braun o gastroenteroanastomosis en Y de Roux.

De las complicaciones, la mayor mortalidad se deriva de la hemorragia por úlcera pues, aunque en ocasiones se autolimita, también puede dar lugar a una hemorragia masiva de tubo digestivo alto, con todas las consecuencias que acompañan a esta hemorragia, anemia aguda, choque hipovolémico e incluso la muerte.

En la actualidad, la hemorragia de la úlcera péptica puede manejarse terapéuticamente con éxito al aplicar inyección de sustancias vasoconstrictoras, aplicación de clips, bujías calientes, entre otros.

Es conveniente reconocer el síndrome de Zollinger-Ellison, cuyo órgano blanco es el estómago y se manifiesta por la presencia de varias úlceras gástricas. En otros tiempos tales úlceras requerían del tratamiento quirúrgico consistente en una gastrectomía total, pero en la época actual, desde la aparición de los bloqueadores H2 y los bloqueadores de la bomba de protones, es el tratamiento de base, ya que estos enfermos, por presentar concentraciones altas de gastrina, tienen producción excesiva de jugo gástrico y ácido clorhídrico.

Fuente

Abdo Francis, J., Bernal Sahagún, F., Kershenobich Stalnikowitz, D. and Perez Torres, E. (2012). Gastroenterología. México D.F. (México): McGraw-Hill.

 

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