Infecciones respiratorias altas | ENARM

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INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

 

FARINGITIS, FARINGOAMIGDALITIS (FA).

CIENCIAS BASICAS: La faringitis es un proceso inflamatorio causado por diferentes microorganismos de observación frecuente en la edad pediátrica, que involucra las membranas adyacentes de la faringe en forma aguda o crónica; en el 50 a 60 % de los casos puede identificarse el agente causal. En la mayoría, la etiología es viral. Debería reservarse el término “faringitis” en sentido estricto a la infección primaria viral o bacteriana, circunscrita a la faringe, y no a la hiperemia faríngea que se produce en el transcurso de un cuadro catarral vírico de vías altas (rinofaringitis aguda). Es recomendable unificar y describir simplemente como faringitis aguda una patología que recibe distintos nombres (amigdalitis, tonsilitis, FA, etc) y que no es más que la misma enfermedad.

SALUD PUBLICA: Debemos tener en cuenta el alto costo en salud que esta patología conlleva y el alta tasa en el uso de antibióticos, muchas veces innecesarios. Afecta fundamentalmente a niños en edad escolar, 5-10 años. Es más prevalente en climas fríos o templados y en los periodos de invierno y primavera. La transmisión es por contacto estrecho persona-persona a través de las secreciones. El 65-80% de las FA agudas tiene una etiología viral, y ocurre como parte de un catarro de la vía aérea superior que afecta, por lo general, a niños menores de 3 años.

PATOGENIA: En la mayoría de los casos, el contagio se produce por contacto directo a través de la inoculación de gotas o transmisión física de secreciones respiratorias infectadas. Los posibles agentes causales de faringitis son múltiples y los podemos diferenciar en:

  1. A) VIRALES: Inespecífica suele tener un inicio gradual, con fiebre moderada, faringodinia, tos irritativa de intensidad variable, poca afección del estado general, hiperemia variable, el cuadro suele resolverse en 3-6 días. A veces puede ser sugestivo de infección especifica: los rino, corona, adeno y virus sincicial respiratorio (VSR) son los más frecuentemente asociados a cuadros de resfrío común, con malestar general, cefaleas, mialgias y conjuntivitis; los virus coxsackie y echovirus son los causales de la herpangina, caracterizada por la presencia de pequeñas vesículas (1-2 mm) sobre el paladar blando, la úvula y los pilares amigdalinos anteriores, y acompañada de un síndrome febril con odinofagia intensa, por lo general, en niños de corta edad. Puede asociarse a lesiones vesiculares con localización en manos y pies del tipo del denominado síndrome mano-pie-boca. La infección por Herpes simple tipos 1-2 presenta lesiones vesiculosos o ulcerosas en paladar, configurando una gingivoestomatitis, adenopatía regional dolorosa y fiebre. En los pacientes con trastornos inmunológicos se puede observar como enfermedad mucocutánea crónica. El VEB, causante de la mononucleosis infecciosa, cursa en la mitad de los casos con una faringitis exudativa acompañada de fiebre, decaimiento, cefalea, poliadenopatías no dolorosas y esplenomegalia que nos hace presumir el diagnóstico. La faringitis puede ser un elemento característico de una primoinfección por el VIH; suele estar acompañada de linfadenopatías, a veces de ulceraciones en las mucosas y síntomas generales como fiebre mialgias, artralgias e hipersomnia.
  2. B) BACTERIANAS: La presencia de rinorrea, tos, ronquera, diarrea, conjuntivitis o la edad inferior a 3 años hacen poco probable la etiología bacteriana. La difteria es una enfermedad infrecuente en esta época, dada la efectividad de la vacuna existente y la elevada cobertura lograda en la población. De todas maneras, hay que pensar en esta etiología ante la aparición de una faringitis membranosa de color blanquecino claro a oscuro firmemente adherida a la mucosa amigdalina y faríngea, acompañada de un cuadro tóxico-infeccioso en un paciente con un esquema incompleto de vacunación. La faringitis aguda por Neisseria gonorrhoae ha aumentado en años recientes; en la mayoría de los casos, la infección es asintomática y afecta a la población sexualmente activa. Cuando se aisla este germen en menores de edad, hay que pensar en la posibilidad de abuso sexual. En adolescentes, debemos investigar otras enfermedades de transmisión sexual. Las cepas de estreptococos de los grupos C y G tienen un comportamiento similar a los del grupo A y se asocian fundamentalmente a brotes epidémicos de origen alimentario común (los huevos hervidos fríos están reconocidos como un vehículo importante). En la faringitis por anaerobios, el compromiso por flora mixta (anaerobios y espiroquetas) es poco frecuente y suele producir un exudado purulento con aliento fétido. En la forma invasiva periamigdalina puede haber compromiso vascular (tromboflebitis séptica de la vena yugular); afecta con mayor frecuencia a los adolescentes o adultos jóvenes. El Arcanobacterium haemolyticum produce una faringitis exudativa con erupción escarlatiniforme pruriginosa en extremidades, cuello y espalda; no compromete palmas, plantas, cara, abdomen o nalgas y afecta con mayor frecuencia a los adolescentes, es sensible a eritromicina. Dentro de las infecciones bacterianas, la más frecuente (15-25%) corresponde al ESTREPTOCOCO B HEMOLÍTICO DEL GRUPO A (EBHGA) o Streptococcus pyogenes: Se lo puede aislar durante todo el año aunque presenta 2 brotes anuales en otoño y primavera. La faringitis es de aparición aguda; afecta mayormente a los niños entre los 5 a 15 años, cursa con fiebre elevada (>39°C), odinofagia (intensa), dolor abdominal (por adenitis mesentérica) con náuseas y vómitos, adenopatías cervicales y un exudado que cubre la faringe posterior y el área amigdalina con edema de úvula, a veces pronunciado, exantema escarlatiniforme o ambiente epidemiológico positivo. La infección con cepas capaces de producir toxina eritrogénica provoca erupción eritematosa característica de la piel denominada escarlatina. Esta misma toxina en huéspedes comprometidos por otras infecciones, como varicela, puede producir el grave cuadro del shock tóxico estreptocócico, con un riesgo de mortalidad del 50 %. Se puede presentar frecuentemente impétigo, celulitis. Menos frecuentes sonneumonia, osteomielitis, meningitis, fascitis necrotizante, las complicaciones supurativas: adenoflemón, adenitis supurada, absceso retrofaringeo, mastoiditis, mediastinitis. Las complicaciones no supurativas: fiebre reumática (FR), el riesgo de desarrollar durante una epidemia de EBHA en pacientes no tratados es aproximadamente del 3%, la artritis posestreptocóccica (pacientes con artritis y evidencia de infección estreptocóccica que no cumplen con los criterios para FR) y la glomerulonefritis aguda posestreptocóccica (GNA) está más relacionada a cepas nefritógenas, asociadas con mayor frecuencia a infecciones de piel. La transmisión de la enfermedad: la diseminación del germen a los convivientes con el caso índice no tratado oscila entre el 25 al 35%. DIAGNÓSTICO: En la mayoría de los casos no es posible realizar un diagnóstico etiológico solamente sobre la base de datos clínicos, el examen físico de las estructuras faríngeas debe ser minucioso, buscando elementos clinicos que puedan ayudar al diagnóstico. El cultivo de fauces en placas de agar sangre es el paso diagnóstico definitivo (gold estándar), debe tomarse la muestra de faringe y amígdalas y, si no puede sembrarse inmediatamente, puede quedar el hisopo seco en un tubo estéril a temperatura ambiente por 24 horas hasta su siembra en los medios correspondientes. La sensibilidad de los cultivos oscila entre el 73 al 100%. Es conveniente examinar los cultivos hasta las 48 horas posteriores a su siembra para poder determinar su verdadera negatividad. Actualmente, los métodos rápidos de detección de antígeno estreptocócico son un adelanto en el diagnóstico de faringitis. Las pruebas que emplean el sistema de aglutinación de látex son muy específicas (95-97%) y moderadamente sensibles (75 al 90%) en comparación con el cultivo de fauces, y se requiere de una técnica relativamente sencilla, de bajo costo y de información rápida. Las pruebas de inmunoensayo enzimático de fase sólida, inmunoensayo óptico y sondas de DNA dan resultados similares aunque requieren de un laboratorio especializado y son más costosas. Dado su buen rendimiento, las pruebas de detección de antígenos nos permiten, ante un resultado positivo, establecer el diagnóstico de faringitis estreptocócica e iniciar el tratamiento. La faringitis estreptocócica es rara antes de los 3 años y excepcional antes del año. Sin embargo hay que recordar que niños que asisten a guardería pueden presentar a partir de los 18 meses, especialmente en brotes epidémicos. El empleo de los métodos rápidos es también de utilidad para evitar la presión ejercida con frecuencia en la indicación de antibióticos para facilitar el regreso de los niños a sus actividades habituales. Se ha demostrado que el uso de los métodos rápidos en áreas de emergencia ha logrado una reducción significativa en la prescripción de antibióticos en faringitis del 70% y en un 93% en aquéllos con cultivos negativos. A veces es necesaria la realización de otros análisis para confirmar el diagnóstico etiológico: cultivos especiales cuando se piensa en gonococo (medios de Thayer-Martin), difteria (medio de Loeffler), tinciones especiales cuando se piensa en espiroquetas o fuso-bacterias, realización de hemocultivos ante cuadros severos de sepsis, pruebas serológicas específicas ante la sospecha de EBV, CMV, VIH, búsqueda de antígenos, PCR, cuerpos de inclusión o en cultivo de células.

TRATAMIENTO: El tratamiento debe estar relacionado con el agente etiológico aislado. FA viral: Sintomático con paracetamol o naproxen de 3 a 5dias. Ante la enfermedad herpética en el paciente inmunosuprimido, se puede realizar un tratamiento por vía oral con aciclovir a200 mg, en 5 tomas por día, por 7 días. No es recomendable el tratamiento de un primer episodio agudo con aciclovir en un huésped normal. El mismo planteo se puede aplicar para la Influenza A con el uso de Amantadina 6 mg/kg /día por vía oral, o inhibidores de la neuraminidasa. Faringitis por EBHA: Antibiótico de elección sigue siendo la penicilina V (fenoximetilpenicilina potásica) VO por 10 días <12 años: 250mg c/12 hrs, >12 años: 500mg c/12 hrs. Peniclina G benzatina IM profunda <12 años 600000U, >12 años 1200000 U (hasta 27 kg de peso se indican 600.000 U; más de 27 kg se indican 1.200.000 u. Es muy importante que su aplicación sea realizada por personal idóneo y en niños mayores de 2 años). Amoxicilina VO por 10 días 40-50mg/kg/día c/12 o 24 hrs (máximo 500mgs c/12hrs). Ninguno erradica el 100% de los casos de faringitis por EBHA. No deberemos indicar antibióticos sin confirmar el diagnóstico. Si por alguna razón se inicia el tratamiento hasta tener confirmación de los cultivos, debemos suspenderlo si fueran negativos. No hay ninguna evidencia de que una terapia precoz disminuya la recurrencia. Es importante también lograr una adherencia a cumplir el tratamiento instituido. En pacientes alérgicos a penicilina, el estolato de eritromicina a una dosis de 40 mg/kg/día, en 3 ó 4 dosis diarias, cefadroxilo 30mg/kg/día c/12 hrs por 10 días. Azitromicina 10mg/kg/dia por 5 dias p 20 mg/kg/día por 3 días (máximo 500mgs dosis). Resistencia a macrolidos clindamicina 20mg/kg/día c/12 hrs por 10 días. En la actualidad, sólo azitromicina, cefadroxilo, cefixima y cefdinir está aprobada por la FDA como tratamiento una vez al día para faringitis por Streptococus en niños. Los episodios causados por Streptococcus beta hemolítico de los grupos C y G requieren del mismo tratamiento antibiótico. Los relacionados con el Arcanobacterium haemolyticum se pueden tratar con penicilina o macrólidos. Con respecto a este grupo de pacientes portadores de EBHA en contacto íntimo con convivientes con FR o aquéllos que padecen esta enfermedad y son difíciles de erradicar, se pueden plantear esquemas alternativos de antibióticos, aunque se sabe que este grupo, por características propias, tiene menor riesgo de desencadenar la enfermedad. En estado portador asintomático no existe riesgo de complicaciones (FR o GNA) y no se requiere tratamiento. No hay urgencia en iniciar un tratamiento antibiótico ante un caso de faringitis con sospecha de ser por EBHGA, dado puede demorarse hasta 9 días de comenzado los síntomas, para evitar la complicación no supurativa del Streptococcus pyogenes. En las faringitis por anaerobios, la droga de elección es la penicilina y puede ser administrada por vía endovenosa u oral de acuerdo a las circunstancias y necesidades del paciente; otros esquemas pueden ser propuestos, como clindamicina, ampicilina-sulbactam. Puede ser necesario que paciente requiera un tratamiento quirúrgico combinado, por ejemplo, de un absceso periamigdalino. La difteria y el gonococo tienen tratamiento específico. En la primera deberá indicarse antitoxina diftérica y el antibiótico correspondiente. El tratamiento quirúrgico (amigdalectomía) es una indicación excepcional y se puede plantear ante la obstrucción de la vía aérea, absceso periamigdalino (por su alta recurrencia 20%) y discutido en FR y amigdalitis crónica. De realizarse extirpación de la amígdala, es importante su envío para completar el estudio anatomopatológico a fin de poder descartar otras etiologías. Es importante diferenciar el agente etiológico ante la posibilidad de realizar un tratamiento específico para evitar así las complicaciones supurativas y las no supurativas (fiebre reumática y glomerulonefritis).

 

OTITIS.

CIENCIAS BASICAS: La otitis media aguda (OMA), es la infección supurada del oído medio, que tienen un inicio súbito y de corta duración; asimismo, denota inflamación de la cubierta mucoperióstica del oído medio. La membrana timpánica inflamada se presenta opacificada, protruyente o con ambas características. Según su tiempo de evolución la enfermedad puede subdividirse en a) aguda, cuando el proceso dura no más de 3 semanas; b) subaguda, cuando la infección perdura de 3 semanas a 3 meses, y c) crónica, cuando la enfermedad se prolonga por más de 3 meses.

SALUD PUBLICA: La OMA es un problema mundial que afecta a uno de cada 4 niños menores de 10 años y es la infección bacteriana más frecuente en niños menores de 5 años. De 25-40% de las visitas pediátricas en menores de 5 años son por OMA. Hay estudios que indican que 80% de los preescolares menores de 3años, han tenido cuando menos un episodio de OMA. Hay mayor incidencia durante otoño e invierno., los niños que son llevados a guarderías parecen ser especialmente susceptibles a padecer OMA, y los expuestos a humo de tabaco.

CLASIFICACION: 1. Miringitis: cuando se trata de una inflamación de la capa externa de la membrana timpánica que puede ocurrir sola o asociada a una inflamación del conducto auditivo externo. 2. Otitis media aguda supurada: infección aguda del oído con exudado y de corta duración. 3. Otitis media secretoria: presencia de líquido en oído medio detrás de una membrana timpánica integra sin signos agudos o síntomas. 4. Otitis media crónica supurada: presencia de descarga crónica del oído medio a través de una perforación de la membrana, a veces hay perforación sin descarga. 5. Otitis media recurrente: presencia de 3 episodios de otitis media aguda en 6 meses, o 4 en un año, o 2 cuadros diferentes con un mes entre ellos.

PATOGENIA: Entre las funciones del oído se incluyen la ventilación y el equilibrio de las presiones atmosféricas, así como la protección ante el sonido y el drenaje de secreciones a la nasofaringe. Cuando estos mecanismos se alteran, contribuyen a la proliferación bacteriana, lo que desencadena la infección. La obstrucción tubaria también inhibe el drenaje del líquido del oído medio a la nasofaringe, lo que contribuye al desarrollo de la infección. La falla de estos mecanismos puede deberse a inflamación, infecciones frecuentes, problemas alérgicos o neoplásicos. Aunado a ello, la trompa de Eustaquio de los niños es más corta, más horizontal y tienen menor soporte cartilaginoso. En 2/3 partes de los pacientes con OMA pueden aislarse patógenos bacterianos del líquido del oído. En 30-50% de los casos se encuentra Streptococo pneumoniae. El Haemophilus influenzae causa entre 20-27% de los casos de OMA. Moraxella se aisla Moraxella catarhallis se isla en 7-23% de los casos. Los niños hospitalizados desarrollan gérmenes del medio ambiente hospitalario. Las infecciones virales representan el 41% de los casos de OMA. Los virus syncitial respiratorio (74%), parainfluenza (52%) e influenzae (42%). Algunas patologías como anormalidades craneofaciales y el reflujo gastroesofágico se relacionan con la presencia de otitis media. El uso de chupón es un factor de riesgo para otitis media recurrente. DIAGNOSTICO: clínica; se presentan como un cuadro de coriza, rinitis, fiebre, tos, irritabilidad y anorexia. El síntoma más fidedigno es la otalgia. Los niños muy pequeños no verbalizan el dolor pero se jalan las orejas o rehúsan a deglutir y lloran constantemente. Debe sospecharse cuando el dolor despierta a los niños por la noche. Exploración del oído medio, mediante el uso de un otoneumatoscopio (sensibilidad de 95% y especificidad de 80%), debe realizarse de manera que el conducto auditivo externo se encuentre libre para visualizar correctamente la membrana timpánica y valora su movilidad, los cambios de coloración y vascularización, así como la presencia de niveles hidroaereos por detrás de la misma, debe realizarse son suavidad para no lastimar. La OMA se manifiesta clínicamente con retracción, eritema, disminución del reflejo luminoso e hipomotilidad de la membrana timpánica; asimismo, se presenta una disminución de la audición en rangos de baja frecuencia. La membrana timpánica, particularmente la pars flácida, se encuentra hiperemica, con la vascularidad visible, y las pars tensa, abombada y turbia. En un estado avanzado de la enfermedad puede haber ruptura de la membrana timpánica, habitualmente en la pars tensa, con salida de material francamente purulento, sanguinolento o seroso; la perforación habitualmente es pequeña, lo que la distingue de etiologías más raras (necrosante, TB, recurrencia de otitis), y una vez que la pus drena, los síntomas disminuyen de manera importante. De manera ideal se debe realizar timpanometria para identificar diferencias en la presión dentro y fuera del oído y confirmar la presencia de líquido; asimismo la reflectometria acústica es un método no invasivo para identificar derrame de oído medio mediante el reflejo del sonido.

TRATAMIENTO: Es importante hacer notar que existen pocas herramientas que ayuden a la pediatría para formular una estrategia adecuada de tratamiento; sin embargo, en recientes revisiones se ha observado que el uso temprano de la terapia antibiótica mejora el curso clínico de la OMA, disminuyendo la sintomatología y la incidencia de complicaciones. La mayoría de los expertos continua recomendando amoxicilina (primera elección) para iniciar tratamiento empírico de todos los episodios de otitis media a dosis de 80-90mg/kg de peso día durante 5-10 días, la acción de este puede llegar a ser limitada (20-30% son resistentes). La selección debe basarse en la concentración de los mismos en el sitio de infección, en caso de resistencia, enfermedad grave y H. influenzae y M catarrhalis, se recomienda amoxicilina/clavulanato( 90mg/kg/dia con 6.4 mg/kg/día dividido en 2 dosis). El manejo conservador sugiere 10 días de antibioticoterapia, aunque hay resultados aceptables con 5-7 días de tratamiento. Si un paciente no mejora con amoxicilina después de 72hrs de manejo se debe cambiar de antibiótico. El TMP/SFX tienen una elevada resistencia para Streoptococus pneumoniae 30-44.6%, no se recomienda su uso. En pacientes alérgicos a betalactamicos, las alternativas por su adecuada concentración en ido medio son macrolidos y clindamicina. Todos los niños menores de 6 meses con diagnóstico de OMA deben recibir tratamiento para evitar complicaciones. No se recomienda el uso de gotas oticas, con o sin antibiótico, gotas nasales, mucolíticos, antihistamínicos, pues no aportan beneficios al tratamiento de la OMA. La administración de paracetamol o ibuprofeno es necesaria, para el manejo de la fiebre y el dolor. Tratamiento quirúrgico: Miringotomia; cuando hay otalgia severa o complicaciones intratemporales o intracraneales, optimiza la regulación de las presiones en el oído medio.

COMPLICACIONES: Pérdida auditiva (la mas común), perforación de la membrana timpánica, mastoiditis aguda, laberintitis, parálisis facial, colesteatoma (acumulación de tejido epitelial de crecimiento rápido que va destruyendo el hueso temporal y su contenido).

PREVENCION: La aplicación de vacuna conjugada antineumococica, se asocia a una reducción de la colonización nasofaríngea por Streptococo pneumoniae. La eficacia estimada de la vacuna heptavalente conjugada para evitar otitis media aguda es de 6%, para otitis media recurrente 9%, hasta un 57% de las OMA causadas por neumococo y 90% de las otitis causadas por los serotipos de neumococo incluidos en la vacuna hepatavalente. Se recomienda a los 2, 4 y 6 meses de edad y refuerzo entre los 13 y 15 meses.

 

SINUSITIS

CIENCIAS BASICAS: Es la infección de uno o varios senos paranasales (etmoidal, maxilar, frontales, esfenoidal) causada por la obstrucción del ostium de drenaje. Secundario, entre otros factores, a la desviación septal, adenoiditis o pólipos, con producción de secreción mucopurulenta e inflamación de la mucosa (habitualmente implica siempre un grado de afectación de la mucosa nasal=rinosinusitis) y sintomatología de dolor dependiendo del seno afectado.

SALUD PUBLICA: La sinusitis es infrecuente en los menores de un año, quizá por el menor desarrollo anatómico de los senos paranasales en este grupo etáreo. No se ha guardado relación con predominio por raza o sexo. La remisión espontánea puede ser hasta de 70%.

CLASIFICACIÓN: 1. Sinusitis aguda; dura menos de cuatro semanas, los episodios se resuelven con tratamiento médico, sin daño residual en la mucosa. 2. Sinusitis sub-aguda; duran de cuatro semanas a tres meses. 3. Sinusitis crónica; tiene una duración de más de tres meses, con alteraciones estructurales en la mucosa sinusal ó 6 episodios de sinusitis aguda al año, con alteraciones en la TAC de senos paranasales. 4. Sinusitis aguda recurrente; cuando el paciente presenta más de 4 episodios de sinusitis aguda en un período de seis meses y existe adecuada respuesta al tratamiento médico, sin daño residual de la mucosa.

PATOGENIA: Los siguientes son los principales factores de riesgos que conllevan a que se presente sinusitis en la infancia: Las infecciones respiratorias de las vías aéreas superiores, inmadurez inmunológica e inmuno-deficiencias, hipertrofia adenoidea y la adenoiditis, asistencia a la sala cuna o jardín infantil, la exposición al humo de los cigarrillos, contaminación ambiental y la alergia, cuerpos extraños, pólipos y tumores nasales. El papel de la infección bacteriana como causa primaria de sinusitis crónica es controvertido, siendo más consecuencia de factores no infecciosos. Las infecciones víricas predisponen al desarrollo de la sinusitis bacteriana (80% de los casos), mientras que el componente alérgico es significativo en el 20% restante. La sinusitis bacteriana casi siempre surge como complicación de una de las anteriores. La microbiología de la sinusitis bacteriana aguda (SBA) es semejante a la de la otitis media aguda, los gérmenes que con más frecuencia causan tanto la sinusitis aguda como crónica, independiente de la edad, en orden de importancia son: Virus: Adenovirus, influenza, parain-fluenza, Estreptococo pneumoniae (30%), Haemophilus influenzae (20%), Moraxella catarrhalis (20%), Branhamella catarralis, Streptococo beta hemolítico, Stafilococo aureus, Gérmenes anaerobios. La sinusitis aparece posterior a la rinofaringitis aguda o crónica, presentando antecedentes de inflamación viral en vías aéreas superiores o inferiores. Si persiste por más de diez días predispone a la inflamación de la mucosa de los senos paranasales.

DIAGNOSTICO: Clínica; Existen dos situaciones clínicas que nos hacen sospechar una SBA: 1. Síntomas catarrales leves (rinorrea, tos diurna) que no ha empezado a mejorar tras 10 días (criterio de Persistencia): es la presentación más habitual y debe diferenciarse de los catarros encadenados. 2. Concurrencia de fiebre elevada (≥ 39 ºC) y rinorrea mantenidas 3 días (criterio de Gravedad) con afectación del estado general. Síntomas específicos: Se ve más en niños mayores, dolor facial, cefalea, dolor periorbitario y anosmia entre otros (presentes en 1/3 de los casos). Síntomas inespecíficos: Secreción nasal y obstrucción nasal uni o bilateral. Fiebre. Halitosis. Tos. Identificación en el niño menor: Los síntomas son inespecíficos y se suelen manifestar como irritabilidad. Se identifica con fiebre alta, aspecto tóxico. Puede presentar celulitis periorbitaria o aumento de volumen ocular. La rinorrea puede ser: Hialina. Mucosa. Purulenta. Sanguinolenta. Es de anotar que las características de las secreciones no se relacionan con el agente etiológico. En estos casos de diferenciación es mas importante el tiempo de evolución y el estado general del paciente. RINORREA HIALINA: Se ve en los cuadros agudos, por edema y secundario a enfermedades sistémicas, principalmente rinofaringitis aguda, rinitis alérgica. Hay inflamación de la mucosa con aumento de la permeabilidad de los capilares, que produce un exudado seroso en la cavidad sinusal. Se presenta edema del estroma con infiltración celular, linfocitico y células plasmáticas. RINORREA MUCOSA: Por aumento de las glándulas productoras de moco, la secreción se estanca creando un medio de cultivo excelente para el desarrollo de gérmenes, en el estroma aparecen histiocitos y células productoras de moco. La cavidad nasosinusal con la secreción, va absorbiendo el aire del seno, creando presión negativa que conlleva a mayores alteraciones histológicas. RINORREA PURULENTA: La coloración podrá variar de amarillo, verdoso, marrón, mal oliente y de gran viscosidad, adherente a la mucosa. Hay infiltrado de polimorfonucleares y de otras células plasmáticas, histiocitos y fibroblastos. Hay obliteración glandular, vascular y neural. RINORREA SANGUINOLENTA: Debido a la ruptura vascular se presenta salida de sangre; aparecen granulomas de colesterol, que actúa como factor irritativo tisular. La patología se encuentra en un nivel más profundo y hay compromiso de los vasos sanguíneos. La presencia de rinorrea prolongada de más de 10 días permite predecir alteraciones radiológicas asociadas a una infección bacteriana (90% en edades entre 2 y 6 años, y 70% en mayores de 6 años). La presencia de un catarro común sin sinusitis puede provocar alteraciones radiológicas similares, que permanecen hasta dos semanas después de la mejoría clínica. Además no distingue entre una sinusitis bacteriana, viral, o de otras causas. Las pruebas de imagen deben reservarse a casos de fracaso terapéutico o empeoramiento de síntomas, y no están recomendadas en menores de 6 años. El tratamiento empírico estaría pues justificado sin realizar ninguna prueba previa. Los cultivos de secreción nasal o exudado faríngeo no tienen correlación con los sinusales. La punción y aspiración directa del seno es el patrón oro diagnóstico, pero sólo está indicada en contados casos hospitalarios (enfermedad grave con aspecto tóxico, inmunodeficiencias y complicaciones supurativas intracraneales). Criterios diagnósticos, los cuales a su vez pueden ser mayores (Dolor, presión facial. Congestión nasal. Obstrucción nasal. Rinorrea anterior o posterior. Hiposmia o anosmia. Cefalea) o menores (Halitosis. Fiebre. Dolor dental. Fatiga. Tos. Otalgia). TAC es una importante ayuda imagenológica para documentar la existencia del compromiso sinusoidal, y tiene unas indicaciones muy precisas: Persistencia de la sintomatología luego de manejo apropiado por 10-15 dias. Cronicidad de la sinusitis. Complicaciones con celulitis facial o periorbitaria. Coexistencia con asma, datos de hipertrofia severa adenoidea ó rinitis o rinorreas persistentes. Sospecha de sinusitis micótica.

COMPLICACIONES: Celulitis periorbitaria y orbitaria, la trombosis del seno cavernoso, el absceso subperióstico, el absceso cerebral, y el empiema epidural y subdural.

TRATAMIENTO: El uso de antibióticos inicialmente no está indicado en la mayoría de los casos si no presenta criterios de gravedad o persistencia. Como tratamiento sintomático analgésico y antipirético son efectivos paracetamol (10-15 mg/kg/dia) e ibuprofeno (4-6mg/kg/ dosis cada 6-8hrs). Suelen ser necesarios pocos días. El uso de descon- gestionantes nasales sigue siendo motivo de controversia, pero se conceptúa que inicialmente mejora el drenaje de secreciones provocando alivio sintomático, siendo su uso no mayor de cinco días, los de aplicación tópica se encuentra Oximetazolina al 0.025- 0.05% en dosis de 2-3 gotas o aspersiones en fosas nasales cada 12 horas. Corticoides intranasales: Se aconsejan cuando existen estados de recurrencia o cronicidad y coexiste rinitis alérgica sobre todo si son persistentes. En algunos estudios se destaca el efecto antiinflamatorio local. Se encuentran entre otros: Furoato de Mometasona, Fluticasona, Budesonida durante tres meses. Los corticoides orales no son usados excepto en casos de enfermedades asociadas como poliposis o crisis asmática. Antihistamínicos Podrían dificultar el drenaje de secreciones. Si existe una base alérgica se recomienda su uso al final del manejo antibiótico, en casos de estados bacterianos. Se encuentran: Loratadina: Presentación: 5mg/5ml a dosis de 0.2 mg/kg/día cada 12 horas Desloratadina: Presentación: 2.5 mg/ 5ml: 1-5 años de edad: 1,25mg una dosis dia. 6 A 12 Años: 2,5 mg/día: 5 ml/d Cetirizina: 0.5 mg/kg/día cada 12 horas Levocetirizina: Presentación: sol. Oral. 0.5 mg/ ml. Gotas: 5mg/ml. Su dosis es de 0.125 mg/kg. Cuando existen procesos infecciosos bacterianos los antibióticos son terapéutica central dentro del tratamiento a realizar. El antibiótico de elección es la Amoxicilina. Se administra a una dosis de 45 mg/ kg/día, puede aumentarse a 80-90mg/kg/dia. El fracaso terapéutico por resistencia antibiótica se debe en el caso del neumococo (40%) por cepas con susceptibilidad disminuida, mientras que para Haemophilus influenzae (20%) y Moraxella catharralis (80%) son por producción de betalactamasas. Por todo lo cual si no existe mejoría con el tratamiento inicial se utilizará de segunda línea es la Amoxicilina/clavulanato. La dosis es 40-90 mg/kg/día. No obstante, puede ser usado como primera elección en caso de riesgo alto de resistencia (edad menor de 2 años, toma reciente de antibiótico o zonas de alta prevalencia de neumococo resistente). Otras alternativas de antibióticoterapia son: Cefuroxime a una dosis de 30mg/kg/día y el Cefprozil a 30 mg/ kg/día. Los días de duración del manejo antibiótico varían de acuerdo a los autores. Se suele recomendar que sea entre 5-14 días. Son indicaciones de derivación hospitalaria urgente la afectación severa del estado general (aspecto séptico, cefalea facial intensa), la sospecha de complicaciones (craneales, endocraneales y oculoorbitarias, salvo la celulitis preseptal que puede tratarse inicialmente en Primaria) o tumor (síntomas unilaterales persistentes como epistaxis, obstrucción y rinorrea, siendo la deformidad facial un síntoma tardío) y la existencia de un entorno familiar de riesgo que no garantice cuidados generales, cumplimiento terapéutico y vigilancia eficaz. En rinorrea persistente unilateral siempre se descartará la presencia de un cuerpo extraño nasal.

 

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