Linfomas | ENARM

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LINFOMAS

 

LINFOMA HODGKIN

CARACTERÍSTICAS

  • Tiene dos picos de presentación: entre los 15 y los 35 y por encima de los 50 años.
  • Etiología desconocida. Parece implicado el VEB. Pacientes que han tenido la mononucleosis infecciosa tienen un riesgo triple a la población normal. No se han demostrado alteraciones cromosómicas.
  • La célula característica es la de Reed-Sternberg.
  • Suele tener un comienzo unifocal en una adenopatía cervical. Se disemina por contigüidad linfática principalmente (también hematógena).
  • Existe una alteración de la inmunidad celular. Cursa con linfopenia, inversión T4/T8.
  • AI diagnóstico suelen tener poca clínica específica: las adenopatías supraclaviculares son Ia forma de presentación más frecuente; en mujeres ¡jóvenes con subtipo esclerosis nodular es típica la localización mediastínica. Signo de Hoster: duelen al tomar alcohol.
  • Son más frecuentes que en los linfomas no Hodgkin los síntomas generales: fiebre, sudores nocturnos y adelgazamiento. Son, además, síntomas de mal pronóstico. La afectación extraganglionar es rara. No es frecuente el prurito en el momento del diagnóstico, pero sí más típico del Hodgkin
  • El pronóstico y tratamiento depende del estadiaje de Ann Arbor. Posibilidad de curación >75%.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DEL HODGKIN

  • De mejor a peor pronóstico: Predominio linfocítico (hoy se cree puede ser una entidad independiente. Curso indolente, con respuesta al tratamiento pero con múltiples recidivas y difícil curación), Esclerosis nodular (células Iacunares, en mujeres con masa mediastínica; la que más invade el esqueleto), celularidad mixta (masas abdominales; gran síndrome general), Depleción linfocítica.
  • Cuanto mayor es el grado de malignidad, mayor es el número de células de Reed-Sternberg y menor el número de linfocitos.
  • La célula de Reed-Sternberg es fundamental para el diagnóstico pero no es patognomónica.
  • Son típicos los marcadores CD15 y CD30 en todos excepto en el subtipo predominio linfocítico (CD45R).

Clasificación histológica del linfoma de Hodgkin

DIAGNOSTICO

  • Se precisa una biopsia ganglionar.
  • La VSG elevada no sólo constituye un magnífico parámetro de actividad de la enfermedad sino que además tiene valor pronóstico. Se utiliza como prueba de control y como valor pronóstico de la enfermedad.
  • Indica mal pronóstico: linfopenia (<1 OOO) en estadios avanzados.
  • PET+ TAC: lo más usado hoy en día para el estadiaje de Ann-Arbor.

ESTADIAJE DE ANN-ARBOR (utilizado también en el Linfoma no Hodgkin).

Todos los estadios se subclasifican en: A (ausencia de síntomas generales) y B (síntomas generales).

  • Estadio l: afectada solo una región Linfática (o un solo órgano o una sola región extralinfatica)
  • Estadio ll: 2 o más regiones ganglionares afectas al mismo lado del diafragma.
  • Estadio III: regiones ganglionares a ambos lados del diafragma.
  • Estadio IV: diseminación a órganos extralinfáticos. Por definición, la afectación de hígado y M.O.
  • Clasificación de Ann-Arbor

TRATAMIENTO

  • Depende totalmente del estadiaje.
  • Cada vez se tiende a utilizar quimioterapia en estadios más iniciales, ya que la RT aislada provocaba recidivas.
  • Si están en fases iniciales, reciben un ciclo corto de poliQt asociado a Rt localizada en la zona. Si la enfermedad está en estadios avanzados se administran ciclos completos de Qt.
  • La causa más frecuente de muerte son las complicaciones tardías del tratamiento: tumores, leucemias, SMD secundarios.

LINFOMA NO HODGKIN

CARACTERISTICAS

  • Más frecuente que el Hodgkin. Pico de frecuencia entre los 20 y los 40 años.
  • Etiología desconocida. Son frecuentes las translocaciones cromosómicas. Se relaciona con inmunodeficiencias así como con virus: VEB, VIH-1, HTLV 1…y sustancias tóxicas.
  • Un 90% son de estirpe B. Suele tener un comienzo multicéntrico.
  • Está alterada la inmunidad humoral: hipogammaglobulinemia y frecuentes fenómenos autoinmunes.
  • La mayoría tienen un estadio avanzado al diagnóstico. Más de 2/3 debutan con linfadenopatías periféricas. Los síntomas generales son poco frecuentes.
  • La afectación extraganglionar es frecuente, sobre todo los difusos: tubo digestivo (más frecuente), esplenomegalia, médula ósea…
  • El pronóstico y tratamiento depende del I.P.I. y de la anatomía patológica (Working Formulation).
  • Posibilidad de curación de un 30-40%.

 

HISTOLOGÍA DEL LINFOMA NO HODGKIN

  • Los linfomas foliculares son considerados los más frecuentes en general; y los segundos en frecuencia si hablamos del mundo occidental. El 90% presenta la t (l4; 18). Relacionados con el oncogén BCL-2. Se presentan mediante adenopatías indoloras asintomáticas de años de evolución, habitualmente sin sintomatología B. Suelen vigilarse antes de tratar.  EI linfoma folicular de células pequeñas hendidos es el más frecuente de este grupo. Responden bien a tratamiento con poliquimioterapia asociada a Rituximab, pero difícilmente curan. Suelen evolucionar a un linfoma difuso de células grandes B.
  • El linfoma linfocítico de células pequeñas es la presentación linfomatosa de la LLC.
  • Los linfomas MALT suelen diagnosticarse en estadios iniciales, por lo que el pronóstico es excelente. En estómago se ha relacionado con la infección por H. pylori (el 60% curan con antibióticos). Su erradicación quirúrgica es fundamental en la curación del tumor.
  • Linfoma de células del manto: al diagnóstico suelen encontrarse en estadio IV. Se presentan con adenopatías y síntomas B. Es característica la t (11:14) y la coexpresión de Ag B junto al CD5+. Marcador: CCND1. La mediana de supervivencia es de 3 años.
  • Linfoma difuso de células grandes B: suele ser el linfoma al que evolucionan algunos de los linfomas indolentes, siendo considerados los más frecuentes en nuestro medio. Suelen tener afectación extraganglionar al diagnóstico. En el tratamiento habitualmente se utiliza el Rituximab. Hay un LDCB tímico (afecta al mediastino).
  • Linfoma Linfoblásfico: único LNH de estirpe T. Frecuente afectación mediastínica. Único con marcador TdT.
  • Linfomas en SIDA: se relaciona con translocaciones del cromosoma 8 y con el virus de Epstein-Barr. Los más frecuentes son los linfomas primarios en el SNC. La mayoría de los pacientes tienen síntomas B, se encuentran en estadios avanzados con afectación extraganglionar. En la mayor parte de los casos y tienen una supervivencia media inferior a los 6 meses.

Anexo (Working Formulation)

  • Son linfomas de bajo grado: linfocitico de células pequeñas, folicular con predominio de células pequeñas y hendidas, folicular mixto de células pequeñas y hendidas y células mixtas.
  • Son de grado intermedio: folicular de predominio de células grandes, difuso de células pequeñas y hendidas, difuso mixto de células pequeñas y grandes, difuso de células grandes.
  • Son de alto grado: inmunoblástico de células grandes, Linfoblásfico (único con predominio de células T], de células medianas no hendidas (Burkitt: t (8—l 4) y no Burkitt).

FACTORES PRONOSTICOS

  • En el tratamiento y el pronóstico de los linfomas no Hodgkin es importante el subtipo histológico, pero hoy en día el pronóstico se determina mejor usando el IPI. Este incluye los siguientes factores de riesgo: edad, LDH sérica, estadio de Ann-Arbor, afectación extraganglionar y clase funcional o estado de rendimiento.
  • Son factores de buen pronóstico: bajo grado, fenotipo B, la t (14-18), Ann—Arbor I o II, edad menor de 6O años, sin enfermedades asociadas, sin síntomas B, sin afectación de la médula ósea o territorios extraganglionares.
  • Son factores de mal pronóstico: histología de Burkitt, fenotipo T, alteraciones en los cromosomas 7 o l7, estadios de Ann-Arbor III o IV, mayor de 6O años, enfermedades asociadas, síntomas B, afectación de la médula ósea o de territorio extraganglionar, elevación de la LDH, beta 2-microglobulina y VSG…
  • El mejor factor pronóstico es siempre la buena respuesta al tratamiento
  • Los exámenes más útiles para detectar una recaída son la exploración física, LDH, la gammagrafía con galio y el TAC+PET.

TRATAMIENTO

  • La Radioterapia tiene un papel muy limitado.
  • La Quimioterapia (CHOP) se usa en la mayoría de los estadios.
  • El Ac anti CD-20 (Rituximab) se utiliza en la inmersa mayoría de linfomas B asociado a pQt.
  • En los linfomas localizados en el tubo digestivo, la cirugía erradicativa es fundamental, siendo el factor pronóstico más importante.
  • Después debe añadirse un tratamiento con Quimioterapia.
  • Es importante el tratamiento de rescate cambiando la pauta de quimioterápicos o bien mediante el TPH.

FORMAS ESPECIALES DE LINFOMA NO HODGKIN

LINFOMA CUTÁNEO DE CELULAS T

Las características principales son: la afectación cutánea y la hipercalcemia. Las células tienen núcleos convolutos, cerebriformes.

MICOSIS FUNGOIDE:

  • Afecta fundamentalmente a la piel.
  • Cursa en fases: premicótica, infiltrativa, tumoral y eritrodérmica.
  • Son típicos los microabscesos de Pautrier.
  • Buen pronóstico mientras se encuentra localizado en la piel.

SÍNDROME DE SEZARY:

  • Variedad leucémica de la micosis fungoide.
  • Eritrodérmica con adenopatías generalizadas, linfocitos atípicos en sangre periférica (núcleo cerebriforme)
  • La primera causa de muerte son las infecciones. Fallecen entre los 6 meses y tres años tras el diagnostico.

LINFOMA DE BURKITT

Hay tres formas:

  1. Endémica o Africana, (de localización típicamente mandibular).
  2. esporádica, de localización abdominal.
  3. asociada a VIH.
  • Las dos primeras se relacionan con el virus de Epstein Barr. Es típica la t (8-14).
  • Se encuentra asociado al oncogén c-myc.
  • Son células medianas no hendidas, intensamente basófilas con vacuolas. Patrón histológico en “cielo estrellado”.
  • La mayoría son de estirpe B.
  • El tratamiento consiste en administrar ciclofosfamida + pQt + Profilaxis del SNC. Alta respuesta si el inicio de tratamiento es muy precoz, con ciclo corto de quimioterapia intensiva.

LINFADENOPATIA ANGIOINMUNOBIASTICA

Infrecuente enfermedad que cursa con adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia, síntomas B, fenómenos autoinmunes (hipergammaglobulinemia policlonal, anemia y trombopenia coombs +). Puede resolverse o evolucionar hacia un linfoma inmunoblástico.

 

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