Métodos de endoscopia

Más que una simple idea, es un Sueño.

Métodos de endoscopia

La endoscopia gastrointestinal superior (esofagogastroduodenoscopia o panendoscopia) es un procedimiento que brinda la posibilidad de observar directamente la mucosa, lo que constituye un valioso auxiliar para el diagnóstico de sus alteraciones. Sus grandes ventajas son que mediante este procedimiento pueden tomarse muestras para estudio histopatológico, citología o cultivos. Asimismo, debido a la evolución tecnológica se dispone de posibilidades terapéuticas que hacen de éste un procedimiento muy completo y que proporciona grandes beneficios a los pacientes con padecimientos gastrointestinales.

En la actualidad, la esofagogastroduodenoscopia (EGD) es el procedimiento que se realiza con mayor frecuencia para el estudio del tubo digestivo, y consiste en la revisión acuciosa del esófago, estómago y las dos primeras porciones del duodeno mediante el uso del endoscopio.

Consideraciones generales

Información del procedimiento

Al respecto, es fundamental establecer una relación adecuada con los pacientes, brindarles confianza y destacar las bondades del procedimiento, sin evadir la explicación de las complicaciones con un lenguaje adecuado. Se debe describir en qué consiste el instrumento que habrá de utilizarse, el cual se introducirá por vía oral, para lo cual se aplica anestesia local, haciendo énfasis en las posibles sensaciones que pueden presentarse, y que brinda mayor comodidad para el paciente y el médico cuando es con sedación, que no está exenta de complicaciones, aunque éstas son raras.

El consentimiento informado es obligatorio desde el punto de vista legal, y debe ser firmado después de la explicación del procedimiento con sus beneficios y riesgos. Además, con la información se logra una adecuada comunicación con los pacientes y los niveles de ansiedad disminuyen, con lo que se administran dosis menores de sedantes si es bajo anestesia, y si no hay administración de éstos, se obtiene una adecuada cooperación para realizar el procedimiento, lo que redundará en menos recuerdos desagradables para los pacientes.

 

Preparación y vigilancia del paciente

Para realizar la EGD debe contarse con los accesorios necesarios, con personal auxiliar entrenado, así como con la historia clínica completa de los pacientes y el consentimiento informado.

A fin de evitar o prevenir la broncoaspiración y lograr una adecuada revisión es necesario un ayuno previo de 6 a 8 horas. Cuando se sospecha retardo en el vaciamiento gástrico, el tratamiento debe prolongarse por más tiempo, y en los casos de sospecha de estenosis pilórica se indica administrar dieta líquida dos días antes del estudio. Ante la presencia de hemorragia masiva, en la que existe mayor riesgo de broncoaspiración, se debe intubar a los pacientes.

Antes de introducir el endoscopio se debe solicitar a los pacientes con prótesis dentales removibles que las extraigan, y a continuación se aplica anestésico tópico y se coloca un protector bucal para evitar mordeduras al equipo.

Un número importante de complicaciones que pueden llegar a ser mortales son producidas por la disminución en la saturación de O2 arterial durante la introducción del endoscopio, la cual se agrava aún más en el paciente que ha sido sedado. La administración de oxígeno por vía nasal en dosis de 2 L/min puede evitar la reducción en la saturación.

Una vez terminado el procedimiento, se le indica al paciente que puede comer y beber después de 30 min para evitar la broncoaspiración por el uso de la anestesia local. Cuando se ha administrado sedación, el paciente no debe conducir ni manejar maquinaria de precisión.

Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones

Las normas para el adecuado empleo de la EGD emitidas por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) se refieren en las siguientes tablas, los que también contienen indicaciones diagnósticas, terapéuticas y de vigilancia.

Indicaciones diagnósticas para aplicar EGD.

Indicaciones diagnósticas para aplicar EGD.

Indicaciones terapéuticas para EGD

Indicaciones terapéuticas para EGD

Indicaciones de vigilancia para EGD

Indicaciones de vigilancia para EGD

Contraindicaciones

La contraindicación absoluta para la realización de la EGD es la perforación y para algunos autores es también el rechazo del procedimiento. Entre las contraindicaciones relativas se encuentran infarto del miocardio reciente; isquemia cardiaca manifiesta; insuficiencia pulmonar; trastornos de la conciencia (coma); trastornos de la coagulación; cifosis cervical severa, y divertículos o membranas en la porción alta del esófago (situaciones asociadas con un mayor riesgo de perforación).

 

Complicaciones

La endoscopia alta del tubo digestivo suele ser muy segura. Las complicaciones de la EGD son directamente proporcionales a la experiencia del endoscopista. Eran más frecuentes en los inicios de la endoscopia (endoscopios rígidos), y han ido disminuyendo con la aparición de los actuales endoscopios flexibles.

Las tasas de morbimortalidad y mortalidad reportadas en la literatura dependen del método elegido, ya sea prospectivo o retrospectivo; en el medio no se cuenta con estadísticas confiables, por lo que se hará referencia a lo publicado en la literatura.

Las complicaciones relacionadas con la EGD diagnóstica son raras. En un estudio en 1974, en el que se revisaron 200 000 estudios realizados, la ASGE reportó una tasa de 0.13% con una mortalidad de 0.004%. La mayor tasa de complicaciones relacionadas con los procedimientos diagnósticos puede ser clasificada como complicaciones cardiopulmonares, complicaciones relacionadas con sedación, infecciones, perforación y hemorragia.

Las complicaciones cardiopulmonares relacionadas con sedación y analgesia son las más frecuentes (alrededor de 46%), y recientemente se ha reportado 40%.3 Los rangos de estas complicaciones van desde cambios mínimos en el ECG hasta infarto del miocardio, depresión respiratoria y choque/hipotensión. Con la introducción del oxímetro de pulso se ha consignado un gran número de eventos no manifestados clínicamente, como la desaturación leve de oxígeno, que se presenta aproximadamente en 70% de los pacientes; las desaturaciones más severas son raras. Las complicaciones relacionadas con la sedación por lo general se identifican durante el procedimiento. Un adecuado manejo debe incluir maniobras básicas de reanimación y contar con equipo apropiado en la sala de endoscopia para estas situaciones.4 Se reporta 50% de complicaciones cardiopulmonares, con una mortalidad aproximada de 60%, la mayoría de las cuales son secundarias a hipoxemia en individuos con trastornos cardiacos y pulmonares conocidos.

El uso juicioso de la sedación con un equipo de monitoreo adecuado puede ayudar a disminuir el número y la severidad de las complicaciones.

 

Infecciones

Las complicaciones infecciosas relacionadas con la EGD son resultado del procedimiento o de la contaminación del equipo. Durante el procedimiento puede ocurrir una bacteriemia transitoria, siendo ésta más frecuente en los procedimientos terapéuticos. La incidencia es relativamente baja y la tasa de endocarditis u otra complicación en pacientes sin riesgo para endocarditis (válvulas cardiacas normales) se estima en 1 a 5 en 10 millones.8 De acuerdo con los lineamientos de la ASGE, se recomienda el uso profiláctico de antibióticos en pacientes con anormalidades valvulares.9 Entre las complicaciones poco comunes se encuentran los abscesos retrofaríngeos y retroesofágicos; generalmente se presentan en pacientes en los que la intubación fue difícil, por trauma retrofaríngeo o perforación no clínica en apariencia. En relación con el equipo contaminado y la transmisión, lo más importante es una higiene adecuada.

 

Perforación

En la EGD diagnóstica, la perforación se presenta con una frecuencia muy baja, reportándose en 1974 una tasa de 0.03% y una mortalidad de 0.001%.1 Los factores que predisponen a la perforación son osteofitos cervicales anteriores, divertículo de Zenker, estenosis esofágicas y neoplasias malignas.13 Otras causas son procedimientos terapéuticos como la mucosectomía, extracción de cuerpos extraños o la utilización del endoscopio rígido.

La perforación de esófago reporta una tasa de mortalidad aproximada de 25%; los síntomas característicos son dolor, fiebre y crepitación subcutánea, aunque la leucocitosis y el derrame pleural también pueden estar presentes. Las perforaciones asociadas con la disección del aire pueden diagnosticarse mediante placas simples de cuello, tórax y abdomen.

Si se sospecha la existencia de una perforación, ésta puede ser localizada con el uso de material de contraste hidrosoluble; si no se localiza, pueden utilizarse otros métodos (p. ej., tomografía axial computarizada [TAC]).

El tratamiento de las perforaciones depende del sitio, tamaño y presencia de las enfermedades asociadas. En pacientes seleccionados en los que se reconoce en forma temprana, las perforaciones pueden ser manejadas con succión gástrica, antibióticos intravenosos y alimentación parenteral. El tratamiento quirúrgico está indicado en las perforaciones grandes, cuando involucra el espacio pleural o cuando no existe adecuada respuesta al tratamiento médico.

 

Hemorragia

La hemorragia significativa es rara en la EGD, y puede llegar a presentarse en los pacientes con trombocitopenia y/o trastornos de la coagulación. La EGD es segura aun con cuenta de plaquetas de 20 000; si se requiere biopsias, éstas deben ser tomadas con precaución y considerar la transfusión plaquetaria previa o corrección de factores de coagulación.

 

Procedimiento

La introducción del endoscopio bajo visión directa permite revisar las cuerdas vocales y la laringe. Se llega al receso piriforme y se sitúa en la línea media, sitio en el cual se solicita al paciente que degluta (apertura del esfínter esofágico superior), o se imprime cierta fuerza para el paso del endoscopio. El esófago inicia por debajo del músculo cricofaríngeo, a unos 20-22 cm de la arcada dentaria (AD); se continúa con avance gradual y en sentido caudal del esófago, que es una estructura tubular con sitios de estrechamientos denominados fisiológicos: 1) esfínter esofágico superior (EES), formado por el músculo cricofaríngeo y el cartílago cricoides; 2) cayado de la aorta y bronquio principal izquierdo (a unos 25 cm de la AD), y 3) esfínter esofágico inferior (EEI), que cierra la luz distal en forma de roseta con ayuda del diafragma (38-40 cm de la AD). La mucosa (de color rosa o rosa pálido) cuenta con epitelio estratificado, el cual se une al epitelio cilíndrico del estómago (de color rosa-naranja) formando una circunferencia irregular dentada a la que se nombra “línea Z”.

La revisión del estómago debe realizarse en forma ordenada y secuencial para evitar dejar segmentos sin examinar. Puede iniciarse con el cuerpo, antro, píloro y duodeno, seguido de la maniobra de retroflexión o “J” para la cisura angularis, curvatura menor, cuerpo proximal, fondo y cardias. Existen secuencias diferentes, pero siempre debe ser minuciosa, teniendo el campo de visión en el centro. La valoración de las características de la mucosa deberá hacerse de manera simultánea con la progresión del endoscopio.


Fuente:

Bibliografía: Abdo Francis, J., Bernal Sahagún, F., Kershenobich Stalnikowitz, D. and Perez Torres, E. (2012). Gastroenterología. México D.F. (México): McGraw-Hill.

 

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