Necrosis pancreática.

Más que una simple idea, es un Sueño.

Necrosis pancreática.

Necrosis pancreática.

Se caracteriza por áreas localizadas o difusas de parénquima pancreático no viable, típicamente asociado con necrosis de la grasa peripancreática. La necrosis pancreática puede ser estéril o infectada.

Patología.

Microscópicamente se observa áreas de páncreas desvitalizadas y necrosis de la grasa peripancreática. En las zonas necróticas se puede observan zonas de hemorragia. En muchos casos llama la atención la extensión de la necrosis extrapancreática con un páncreas con parénquima bastante conservado.

En las formas muy severas la afectación del páncreas se observa por el cambio de color grisnegruzco, fragilidad y ruptura fácil que puede comprometer el conducto pancreático.

Microscópicamente se observan zonas de necrosis, lesiones vasculares, con afectación de acinos, islotes y conductos. La necrosis afecta a vasos de pequeño calibre, con infiltrado ganulocítico, trombosis, ruptura y hemorragia.

La evolución de la necrosis puede seguir varios caminos:

  1. Mantenerse estéril, delimitarse y reabsorberse.
  2. Mantenerse estéril, delimitarse y encapsularse (necrosis cavitada, necrosoma)
  3. Mantenerse estéril, tener conexión con conductos pancreáticos y dar lugar a un seudoquiste.
  4. Infectarse, mantenerse localizado con una pared reaccional inflamatoria (absceso)
  5. Dar lugar a la formación de un seudoquiste pero infectado (seudoquiste infectado).
  6. Necrosis intra y extrapancreática infectada.

La necrosis cavitada está constituido por material necrótico rodeado de una pared formada a partir de tejidos vecinos como ocurre en los seudoquistes, pero su contenido es sólido. Puede cavitarse con contenido líquido que no es jugo pancreático, por lo tanto no es un seudoquiste. Oria los denomina necromas.

Estas lesiones pueden ir a la reabsorción en tiempos variables que pueden llegar a varios meses. No requieren tratamiento quirúrgico inicial.

La infección secundaria de la necrosis cavitada puede ocurrir aunque lo hace a veces tardíamente y dar cuadros de sepsis. Conveniencia del control evolutivo de estos pacientes.

La necrosis peripancreática extensa puede comprometer órganos vecinos: el estómago en su pared posterior, la parte interna del duodeno, colon transverso y ángulo esplénico, y raíz del mesenterio.

Estas alteraciones pueden llegar a provocar fístulas y hemorragia. Las fístulas no son frecuentes, siendo el órgano más afectado el colon, le sigue el duodeno y primeras asas yeyunales. La mortalidad se ve incrementada. En fístulas colónicas Van Ninnen52 señala una mortalidad del 69.

La erosión de vasos esplénicos o mesentericoporta pueden dar lugar a hemorragias graves. Estas complicaciones son en general de mal pronóstico sumado a una pancreatitis necrótica severa.

Clínica.

La clínica al mostrarnos la repercusión general de la pancreatitis o que el proceso no ha involucionado después de una semana debe hacer pensar que se está en presencia de una pancreatitis necrótica. Se deberá recurrir a la tomografía helicoidal dinámica con contraste endovenoso. La necrosis puede ser estéril o infectada.

La necrosis infectada se la definió como la presencia de necrosis pancreática y peripancreática, con bacteriología positiva, límites imprecisos, escasos componentes de líquido en un contexto clínico caracterizado por una marcada respuesta infamatoria temprana seguida de sepsis. En la mayor parte de los casos, la necrosis se reconoce a partir de la segunda semana de evolución y es considerada estéril al comienzo, incrementando su incidencia de infección en forma progresiva en las semanas siguientes. Es importante su detección y tratamiento ya que es la principal causa local de mortalidad.

Tomografía computada.

La necrosis se pone de manifiesto en la TC por la falta de perfusión del contraste en la zona afectada. Esta falta de perfusión puede ser cuantificada aproximadamente. La cabeza del páncreas junto con el istmo y el uncinatus representa el 50% , y el cuerpo y cola el 50%.

La imagen de necrosis intrapancreática se caracteriza por agrandamiento difuso de la glándula, baja de la densidad de la zona necrosada por disminución o falta de vascularización que contrasta con otras zonas. El páncreas normal tiene un contraste de 40 H.U (unidades HOUNSFIELD) y las zonas necrosadas muestran un realce de 30 H.U. o menos. Las áreas focales de menor densidad generalmente se localizan en la periferia de la glándula produciendo un contorno irregular y esfumado. Existe un pequeño porcentaje donde la TAC dinámica no hace el diagnostico de necrosis (Block).

La necrosis extrapancreática es más difícil de evaluar por tomografía por varias causas: variaciones de la densidad de tejidos peripancreáticos, presencia de sangre, exudados. En estos casos, se acompañan frecuentemente de colecciones, siendo útil el complemento de la ecografía.

Resonancia magnética.

Efectuada con gadolinio no ha sido suficientemente evaluada. Se considera que es superior a la TAC en el estudio de la necrosis extrapancreática.

Conducta y tratamiento en la necrosis estéril.

Actualmente se aconseja un tratamiento conservador con el que se ha disminuido la morbilidad y mortalidad. Más de la mitad de los casos sigue un curso relativamente benigno y tienden a la estabilización y reabsorción.

Las operaciones precoces de desbridamiento no son aconsejables, incrementan la infección (20%) y aumentan la mortalidad (60%). Por otra parte, la necrosectomía efectuada dentro de los primeros 15 días no permite tener una buena diferenciación entre tejido necrótico no viable y su extirpación puede causar lesiones vasculares o viscerales graves. Debe evitarse la infección secundaria de una necrosis estéril por cirugías, o drenajes prolongados en colecciones y necrosis estériles que terminan en una infección secundaria.

La administración de antibióticos para prevenir la infección es una medida frecuentemente tomada sin que tenga un aval científico. Hay opiniones diversas. Isenmann y colab. Consideran que los antibióticos (ciprofloxacina y metronidazol) dados en forma profiláctica no demostraron su utilidad. Otros los utilizan teniendo en cuenta la gravedad de la pancreatitis con un Apache mayor a 8 (Bradley).

Estudios adicionales serán útiles para determinar bajo cuales circunstancias el uso de antibióticos profilácticos tiene la capacidad de mejorar la mortalidad. En estos estudios será importante el uso de antibióticos que tienen la capacidad de penetrar el páncreas como el Imipenem y ciprofloxacina (Buchler y Pederzoli). Aunque al presente el uso de antibióticos profilácticos no puede ser respaldado, no puede dejarse de dar en pacientes con disfunciones orgánicas que exhiben signos de sepsis. Estos pacientes tienen necrosis pancreática y tienen un 30-50% de chance de infección secundaria15. Cosa que habría que hacer hasta saber si los cultivos son conocidos o la aspiración percutánea excluye la posibilidad de necrosis infectada.

Si bien la recomendación es el tratamiento conservador de la necrosis estéril, hay casos que constituyen una excepción a la regla. Se trata de pacientes, como lo señala Frey24, con dolor abdominal que persiste por más de 6 semanas, que tienen asistencia respiratoria (más de un mes), que no pueden recuperar la alimentación oral después de 8-12 semanas de recibir alimentación parenteral.

Indiscutiblemente en estos casos el criterio clínico se impone ante la persistencia de complicaciones sistémicas y falta de mejoría del paciente.

Necrosis infectada

Diagnóstico.

El cuadro clínico se manifiesta por: fiebre, leucocitosis e hiperdinamia circulatoria. Disfunciones orgánicas se pueden encontrar también en la necrosis estéril. Es importante señalar que cuando se observa un cambio desfavorable en la evolución debe hacer pensar en infección.

Dos son los recursos diagnósticos más útiles: la tomografía computada y la punción percutánea para la obtención de material para estudio bacteriológico. La tomografía computada contrastada dinámica puede mostrar la necrosis, colecciones y su extensión. La existencia de gas retroperitoneal puede deberse a infección pero también a la existencia de una perforación digestiva. Es importante comparar el estudio con otro previo y la clínica.

La punción percutánea guiada por ecografía o tomografía computada conviene efectuarla con aguja fina 23 G. El material que se obtiene puede ser líquido purulento o sanioso. Es el mejor método para llegar al diagnóstico bacteriológico. Debe tenerse cuidado en su realización de no hacer una perforación intestinal. El autor considera que la punción debe realizarse cuando existe la presunción clínica y la necesidad de saber si es una necrosis infectada o no. Algunas veces la clínica es categórica de infección y puede obviarse la punción y proceder a su tratamiento.

Hay que tener presente que hay casos que se apartan de la regla general. La toxicidad puede presentarse también en necrosis no infectada (cambios hemodinámicos) y por otro lado puede haber necrosis séptica sin manifestaciones tóxicas. Razón por la que Bradley extiende las indicaciones de la punción.

Estudio bacteriológico.

Los microorganismos más frecuentes son: de origen intestinal, bacilos Gram negativos 65%; Cocos Gram + incluyendo al staphylococus aureus 25%; y Anaerobios 10%.

 

GALINDO F; Complicaciones locales de las pancreatitis agudas. Necrosis pancreáticaCirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV -474, pág. 1-11.

 

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *