Sarampión | ENARM

Más que una simple idea, es un Sueño.

Sarampión | ENARM

Sarampión

 

El sarampión es una virosis humana, altamente contagiosa, transmisible por las vías respiratorias y sin reservónos. Se considera erróneamente como una enfermedad benigna y afecta a toda la economía, es autolimitado, de corta duración, produce una erupción característica y confiere inmunidad permanente.

ETIOLOGÍA

El agente causal del sarampión es un virus perteneciente a la familia Paramyxoviridae, género Morbillivirus, con una forma esférica de 100 a 250 nm de diámetro. Tiene ARN como material genético, el cual está incluido en una nucleocápside, que a su vez está rodeada por una cubierta de la cual se desprenden dos tipos de proteínas: hemaglutinina y proteína de fusión, que intervienen en la entrada a células permisivas.

El virus de sarampión es sensible a las variaciones de temperatura, humedad e iluminación y se inactiva con la mayoría de los agentes desinfectantes. El hombre es el único ser susceptible aunque algunos monos pueden padecer infecciones subclínicas que generan anticuerpos.

El virus puede cultivarse en células de riñón humano y de mono, en las que induce dos clases de efecto citopático: formación de sincicios con células gigantes multinucleadas y transformación fusiforme de células poligonales.

Patogenia

Robbins propuso el siguiente esquema patogénico: el virus llega por el aire a la mucosa nasofaríngea en donde se reproduce e invade los ganglios cervicales regionales; posteriormente se produce el primer episodio de viremia que lleva a el virus a los órganos linfoides y al epitelio del sistema respiratorio en donde se reproduce de nuevo y aparecen células gigantes en los días tercero a quinto postinfección. El sexto día acontece la viremia secundaria y el séptimo día se inician las lesiones en la piel. En el decimoprimer día se presentan los pródromos (fiebre, malestar general, tos y catauo óculo-nasal). El decimocuarto día aparece la erupción y en el decimoquinto se pueden titular anticuerpos séricos; simultáneamente desaparece la viremia y disminuye el contenido viral en los órganos infectados. El decimoséptimo día se aprecia mejoría del cuadro clínico y se inicia la desaparición del exantema.

Manifestaciones clínicas

La evolución clínica del sarampión se divide en dos etapas: preeruptiva y eruptiva.

  • Fase preeruptiva

El sarampión se inicia con una fase denominada prodrómica (en relación al exantema) y durante ella aparece liebre elevada que puede mostrar una remisión intermedia; malestar general; catarro óculo-nasal y tos seca. La conjuntivitis casi siempre es palpebral; en los casos graves hay zonas hemorrágicas en el páipado inferior (líneas de Stimson). En 50% a 80% de los casos se encuentran las manchas de Koplik que consisten en pequeños puntos blancos de 1 a 2 mm rodeados de eritema en la cara intema de las mejillas a la altura del segundo molar; al principio son escasos pero aumentan rápidamente en número y pueden llegar a ser confluentes. Suelen desaparecer al tercer día de haber brotado el exantema. Otras dos formas de enantema son: (1) los puntos rojos en la faringe que luego se confunden con la congestión faríngea, y (2) los puntos blancos o grisáceos de 1 mm de diámetro sobre las amígdalas (manchas de Hermann).

  • Fase eruptiva

El exantema en forma de elementos maculoeritematosos aparece detrás de los pabellones auriculares, se extiende a la frente y la cara para continuar en el tronco y seguir en dirección cefalocaudal hasta las extremidades inferiores. Las manchas se borran con la presión y en muchas ocasiones tienden a ser confluentes.

La erupción palidece al tercer día y cambia a color parduzco el cuarto día; en esta fase ya no se borra a la presión y tiende a descamar finamente, aunque nunca se aprecia descamación en las palmas de las manos ni en las plantas de los pies. La erupción puede haber desaparecido de la cara y permanecer todavía en las extremidades.

La fiebre tiende a disminuir dos o tres días después de brotado el exantema, al igual que la postración y el malestar general; pasado ese lapso sobreviene una mejoría general. Es frecuente que aparezca diarrea moderada y que la tos persista por una semana.

Con base en la presentación ocasional de sopor, cefalea y más raramente alucinaciones, Gibbs estudió el electroencefalograma de 680 niños con sarampión no complicado con encefalitis. En 51% (344/680) hubo anormalidades que desaparecieron en el término de una semana. En los menores de 3 años el porcentaje de actividad anormal alcanzó 72% y de ese grupo 1/4 mostraron trazos muy anormales que persistieron en forma de espiga y convulsiones en dos de ellos. No hubo relación con la magnitud de la elevación térmica, pero de 336 niños con electroencefalograma nonnal, sólo 12 (4%) presentaron convulsiones por la fiebre, y de 318 con trazo anormal, 34 (11%) tuvieron convulsiones durante la fase febril.

Una complicación del sarampión benigno es el deterioro del estado nutricional traducido en balance nitrogenado negativo, disminución de los niveles de la albúmina sérica y empeoramiento de un estado previo de desnutrición. Viteri y Béhar realizaron estudios de balance nitrogenado en niños con sarampión natural y en vacunados con la cepa Schwarz; los resultados demostraron que en el caso del sarampión, las pérdidas de nitrógeno pueden llegar hasta 160 mg/kg/ día. Durante la infección la pérdida total máxima puede ser hasta 13% de la proteína corporal; a pesar de recibir más de 300 mg de N/kg/día. La retención nitrogenada disminuye ostensiblemente cuando la fiebre es mayor de 39°C. Los vacunados mostraron pérdidas de cerca de la mitad comparativamente a los que padecieron el sarampión natural.

Complicaciones

La naturaleza y la frecuencia de las complicaciones en el sarampión se conocen gracias a la encuesta realizada por Miller en Inglaterra y Gales en 1963. Abarcó 47 condados en donde ocurrieron 341,961 casos de los que fueron estudiados 52,992 pacientes en los que hubo 98.6% de menores de 15 años. Las complicaciones del árbol respiratorio (neumonías, bronquitis graves, bronquiolitis y laringitis) se presentaron en 38/1,000 pacientes; las otitis medias fueron registradas en 25/1,000 y los trastornos neurológicos en 4/1,000 (las encefalitis en 1/ 1,000). Catorce por ciento de las complicaciones obligaron a la hospitalización. La frecuencia de las complicaciones  disminuyó al avanzar la edad; así, la tasa en los menores de un año fue de 84/1,000, a los 2 años resultó de 67.3 y entre los 10 y 14 años, de 42.8.

Por otra parte los enfermos con sarampión grave tienen 10 veces más complicaciones como lo demostró Tidstrom al analizar .las ocurridas en los 4,874 casos de sarampión internados en los hospitales de Copenhague durante 1948- 1962, de los cuales 94% fueron menores de 15 años; los resultados fueron: 1,268 neumonías (260/1,000); otitis medias, 861 casos (177/1,000); laringitis aguda 203 casos (42/1,000); encefalitis aguda 68 casos (14/1,000) y 58 meningitis linfocíticas (12/1,000).

En las neumonías hay que distinguir las neumonías con células gigantes que se presentan en niños recién nacidos, en algunas inmunodeficiencias congénitas, en leucemias o en pacientes bajo tratamiento con inmunosupresores. En ellos, el sarampión puede evolucionar sin exantema y la mortalidad alcanza cifras de 80% a 100% a pesar de la administración de globulina gamma. Por otra parte en un porcentaje substancial de los casos se presentan bronconeumonías agregadas de origen bacteriano; la aparición tardía del cuadro clínico y la leucocitosis pueden orientar al diagnóstico de superinfección bacteriana. La exploración radiográfica del tórax revela infiltrados en proporciones que pueden ir de 20% a 80% según distintas series.

Las otitis y las laringitis aparecen antes que se termine la erupción; son más frecuentes en los niños menores de 4 años y en ellos la persistencia de la fiebre más allá del tercer día de erupción debe alertar respecto a la complicación ótica. Las bacterias que más comúnmente intervienen son: S. pneumoniae, H. ifluen7_ae y estafilococos.

Las complicaciones más temidas son las encefalitis; su frecuencia varía según los autores pero se acepta que el promedio es de una encefalitis por mil casos de sarampión. No hay relación entre la gravedad del cuadro clínico y la tasa de encefalitis así como el grado de recuperación a largo plazo. La mortalidad varía de 10% a 30% y 4/10 supervivientes quedan con secuelas neurológicas. Es posible que un proceso de hipersensibilidad hacia proteínas virales y del propio huésped participen en el desencadenamiento del proceso a nivel cerebral, ya que existe desmielinización, gliosis e infiltración de macrógafos en la periferia de los vasos. El cuadro clínico se inicia uno a ocho días después del exantema (promedio cinco días). Siempre hay trastornos de conciencia que pueden llegar al coma o al delirio; convulsiones y trastornos psíquicos en casi la mitad de los episodios; alteraciones motoras (paresias) en la tercera parte; y problemas de la marcha o movimientos anormales en la cuarta parte.

En el LCR hay pleocitosis por linfocitos y se puede demostrar la presencia de derivados de la mielina.

Sarampión y embarazo

En las cuatro epidemias de Groenlandia durante 1950-1960, de un total de 138 embarazadas que padecieron sarampión durante la gestación, no hubo malformaciones congénitas en los productos, a pesar de que 50 embarazadas padecieron la enfermedad en el primer trimestre. Por otra parte, en el grupo se encontraron 16.7% de partos prematuros. En una epidemia con 11,000 casos de sarampión, de siete mujeres gestantes en el primer trimestre, se encontró un aborto, un niño con síndrome de Down y un sordo. En EUA durante los años 1988-91 algunas mujeres embarazadas sufrieron la infección resultando en diversos grados de enfermedad en los productos.

Fuente

Kumate, J. and Gutiérrez, G. (2009). Infectología clínica Kumate-Gutiérrez. México, D.F.: Méndez Editores.

 

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *