Insuficiencia cardiaca agudizada

La insuficiencia cardiaca agudizada es una causa común de hospitalización en pacientes mayores. Los desencadenantes múltiples pueden causar una descompensación aguda de la insuficiencia cardíaca preexistente, pero la afección también puede ocurrir repentinamente en pacientes sin antecedentes de la afección (insuficiencia cardíaca de novo).

El diagnóstico se basa en características clínicas típicas (p. ej., disnea), hallazgos de laboratorio (p. ej., BNP elevado) y hallazgos de diagnóstico por imágenes (p. ej., edema pulmonar). El manejo a menudo es difícil debido a las comorbilidades; la mayoría de los pacientes requieren ingreso para tratamiento con diuréticos intravenosos, vasodilatadores, ajuste de sus medicamentos parala insuficiencia cardíaca crónica (ICC), soporte respiratorio y monitoreo cuidadoso.

• Insuficiencia cardíaca aguda: aparición rápida de signos y síntomas nuevos o que empeoran la insuficiencia cardíaca.
• Insuficiencia cardíaca aguda descompensada: insuficiencia cardiaca aguda debido a la descompensación de la enfermedad preexistente/miocardiopatía (más común).
• Insuficiencia cardíaca de Novo: Insuficiencia cardíaca aguda que ocurre por primera vez en un paciente sin cardiopatía conocida (15% de los casos).

La insuficiencia cardiaca aguda (IC) es el resultado de la combinación de una disfunción cardiaca subyacente pero recientemente diagnosticada y factores precipitantes o la aparición de una nueva disfunción cardiaca (IC de novo) o la combinación de una disfunción cardiaca crónica subyacente y uno o más factores precipitantes. IC agudamente descompensada (ADHF), es decir, descompensación de la IC crónica). Los factores precipitantes pueden afectar directamente la función del ventrículo izquierdo (VI) o del ventrículo derecho (VD) (por ejemplo, isquemia miocárdica y arritmias) o pueden contribuir al desarrollo de congestión (por ejemplo, infección, hipertensión e incumplimiento de las recomendaciones de tratamiento). La disfunción del VI (disfunción diastólica en la IC con fracción de eyección conservada [HFpEF] o disfunción diastólica y sistólica en la IC con fracción de eyección reducida [HFrEF]) conduce a la congestión pulmonar, que a su vez contribuye a la disfunción del VD y la congestión sistémica. La congestión sistémica, la activación neurohumoral y la inflamación afectan negativamente la función ventricular y contribuyen aún más a la autoperpetuación de la congestión.

EPIDEMIOLOGIA

Los pacientes representan una población heterogénea con altas tasas de readmisión después del alta. El inicio y la gravedad de los síntomas varían y dependen de la naturaleza de la enfermedad cardíaca subyacente y la velocidad a la que se desarrolla el síndrome. La mayor proporción de pacientes (70 por ciento) ingresan debido al empeoramiento de la IC crónica, hasta el 15 al 20 por ciento de los pacientes presentan IC por primera vez, y aproximadamente el 5 por ciento ingresan por IC avanzada o terminal. La presión arterial baja (<8 por ciento) o el shock (<3 por ciento) son complicaciones.

CARACTERISTICAS CLÍNICAS

Las características clínicas de la insuficiencia cardíaca aguda se clasifican comúnmente según la perfusión y la presencia de congestión en reposo.

Los siguientes cinco perfiles clínicos y hemodinámicos se modifican con respecto a los descritos en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2021:

• Insuficiencia cardiaca descompensada sin edema pulmonar
• Insuficiencia cardiaca descompensada con edema pulmonar grave
• Shock cardiogenico
• Falla cardiaca de alto rendimiento
• Insuficiencia cardiaca derecha

El fenotipo de alto rendimiento es una causa poco común y generalmente se presenta con extremidades calientes, congestión pulmonar, taquicardia y una amplia presión de pulso. Las afecciones subyacentes incluyen anemia, obesidad, tirotoxicosis, insuficiencia hepática avanzada y afecciones esqueléticas como la enfermedad de Paget.

Evaluar las características clínicas que sugierenhipoperfusión (p. ej.,presión de pulso estrecha, extremidades frías, cianosis periférica, alteración del estado mental, presión arterial por debajo de la línea de base) para identificar a los pacientes con o en riesgo deshock cardiogénico.

Síntomas físicos y psicológicos que contribuyen al deterioro de la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (ICA)

Diagnóstico

basado en la presencia de una constelación de síntomas y signos de IC. Si bien los resultados de las pruebas (p. ej., nivel de péptido natriurético, radiografía de tórax, ecocardiograma) a menudo son de apoyo, el diagnóstico no puede basarse en un solo síntoma o signo o resultado de la prueba. El enfoque más simple es clasificar a los pacientes con sospecha de ADHF en tres categorías:

Alta probabilidad: la ADHF se puede diagnosticar con alta probabilidad en pacientes con o sin antecedentes de IC:

• Pacientes con antecedentes de IC – Cuando un paciente con antecedentes de IC presenta disnea de esfuerzo y evidencia de retención de líquidos (es decir, presión venosa yugular elevada y / o evidencia de edema pulmonar y / o edema periférico), existe una alta probabilidad.

• Pacientes sin antecedentes de IC: cuando un paciente sin antecedentes de IC presenta ortopnea de nueva aparición, PVJ elevada, hallazgos típicos de radiografía de tórax de edema pulmonar.

La presencia combinada de distensión venosa yugular, galope S3 y crepitaciones / estertores pulmonares hace que un diagnóstico de insuficiencia cardíacaaguda sea altamente probable.

Probabilidad intermedia: para pacientes que presentan síntomas de disnea que no tienen antecedentes de IC pero tienen enfermedad cardíaca conocida, factores de riesgo cardíaco (p. ej., enfermedad arterial coronaria conocida, enfermedad valvular, diabetes mellitus o hipertensión), o tienen anomalías en el ECG (fibrilación auricular, evidencia de hipertrofia ventricular izquierda o isquemia), y tienen JVP incierta y no hay evidencia de edema pulmonar, existe una probabilidad intermedia de ADHF. En este grupo de pacientes, la prueba de los niveles séricos de péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP), y en algunos casos también la ecocardiografía, puede ser útil.

Baja probabilidad: existe una baja probabilidad de ADHF en pacientes que presentan disnea que carecen de evidencia de enfermedad cardíaca (incluido un ECG normal) y que tienen otra explicación para la disnea, como enfermedad pulmonar crónica o neumonía. Otras causas de disnea deben ser evaluadas y tratadas. Si persiste la incertidumbre con respecto a un posible diagnóstico de ADHF, se pueden indicar pruebas adicionales (p. ej., nivel de péptido natriurético).

El diagnóstico de la ICA es principalmente clínico; obtenerpéptido natriuréticosi el diagnóstico es incierto.

• Evaluar clínicamente los posibles desencadenantes (por ejemplo, medicamentos omitidos, características clínicas del SCA, infecciones).
• Obtener radiografía de tórax y/o ecocardiograma para confirmar y evaluar la congestión pulmonar.
• Ordenar ECG y estudios de laboratorio (por ejemplo, troponina, BMP, CBC) para investigar afecciones subyacentes (por ejemplo, SCA) y/o diagnósticos diferenciales.

Estudios iniciales

Electrocardiograma : se realiza un ECG de 12 derivaciones poco después de que el paciente presenta insuficiencia cardiaca para evaluar isquemia miocárdica o MI,y arritmias (p. ej., fibrilación auricular). El ECG también puede identificar otras condiciones que predisponen o precipitan la insuficiencia cardíaca, como hipertrofia ventricular izquierda o anomalías de la aurícula izquierda.

Radiografía de tórax : los hallazgos radiográficos pueden variar desde una redistribución vascular pulmonar leve hasta cardiomegalia marcada y marcas intersticiales bilaterales extensas. La presencia de edema alveolar perihiliar bilateral puede dar la típica apariencia de «mariposa». El edema pulmonar cardiogénico unilateral es poco frecuente (2 por ciento de los casos de edema pulmonar cardiogénico en un estudio) y es causado principalmente por insuficiencia mitral excéntrica. Los derrames pleurales a menudo están ausentes en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda aguda de novo, pero con frecuencia están presentes en pacientes con descompensación aguda de insuficiencia cardíaca crónica. Hasta el 20 por ciento de los pacientes pueden tener radiografías de tórax normales.

La silueta cardíaca está agrandada (superposición verde rayada) y las opacidades del espacio aéreo perihiliar tienen una configuración de ala de mariposa. Las opacidades intersticiales lineales que representan las líneas A de Kerley se irradian desde el hilio hasta los ápices y las líneas B de Kerley se ven en las zonas medias laterales. Los ángulos costofrénicos están embotados (flechas) por derrames pleurales bilaterales.

Ecografía pulmonar: La presencia de múltiples líneas B (generalmente tres o más) indican congestión pulmonar ; las causas de múltiples líneas B bilaterales difusas incluyen edema pulmonar, así como neumonía o neumonitis intersticial o enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa (fibrosis pulmonar). Las líneas B son artefactos hiperecogénicos verticales similares a un láser (también descritos como cometas) que surgen de la línea pleural, se extienden hasta la parte inferior de la pantalla sin desvanecerse y se mueven sincrónicamente con el deslizamiento pulmonar.

Ecocardiografía

Se recomienda ecocardiografía para pacientes con insuficiencia cardíaca reciente y para pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca con sospecha de cambio en la función cardíaca. La urgencia de la ecocardiografía varía con la agudeza de la presentación. Esta modalidad de imagen debe utilizarse desde el principio durante la evaluación de pacientes con shock cardiogénico o síndrome de bajo gasto. Esta modalidad de imagen también es crítica en la evaluación de pacientes con enfermedad cardíaca valvular conocida o sospechada. En pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST y congestión pulmonar, se debe realizar una ecocardiografía de urgencia para estimar la función ventricular izquierda y derecha y descartar una complicación mecánica.

Estudios de laboratorio

BNP (NT-proBNP): útil para la confirmación diagnóstica y el pronóstico; se puede medir en serie para guiar la terapia.

Siempre debe interpretarse en comparación con la línea de base del paciente y en el contexto de la historia, el examen y las imágenes.