GabeTromboprofilaxis: Se estima que más de la mitad de los pacientes hospitalizados están en riesgo de tromboembolismo venoso (TEV; es decir, trombosis venosa profunda TVP y trombosis pulmonar EP). Además, se cree ampliamente que la EP es la causa prevenible más común de muerte hospitalaria.
Epidemiología y riesgo de trombosis
Si bien muchos estudios informan tasas de tromboembolismo venoso (TEV) en ausencia de profilaxis que oscilan entre el 10 y el 80 %, es probable que estas tasas estén sobreestimadas.
Si bien la tromboprofilaxis reduce el riesgo de TEV en pacientes médicos hospitalizados, los beneficios de mortalidad no están claros en esta población. Es importante destacar que los médicos deben ser conscientes de que la profilaxis con TEV no elimina el riesgo de TEV o muerte relacionada con TEV.
Grupos de pacientes de alto riesgo
Los pacientes con mayor riesgo de TEV incluyen pacientes que están gravemente enfermos, pacientes con cáncer o accidente cerebrovascular y pacientes con múltiples factores de riesgo de TEV, incluidos embarazo, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, vejez (>75 años), TEV previo, inmovilidad prolongada, insuficiencia renal, obesidad y estados de hipercoagulabilidad heredados o adquiridos.
Evaluación de riesgos
Para los pacientes ingresados en el hospital con una enfermedad médica aguda, se debe realizar una historia completa y un examen para evaluar tanto el riesgo de TEV como el sangrado. Sin embargo, faltan modelos validados para evaluar este riesgo en pacientes médicos hospitalizados.
Riesgo de Trombosis Venosa profunda Score de Padua (fundaciontorax.org.ar)
Pacientes de bajo riesgo
Para pacientes médicos hospitalizados sin factores de riesgo obvios para TEV, recomendamos que no se emplee tromboprofilaxis farmacológica. Las opciones para este grupo de bajo riesgo incluyen la deambulación temprana con o sin métodos mecánicos de tromboprofilaxis.
Pacientes de riesgo moderado o alto: para la mayoría de los pacientes hospitalizados con una enfermedad médica aguda que tienen al menos un factor de riesgo de TEV (riesgo moderado o alto) y no tienen un mayor riesgo de hemorragia, recomendamos el uso de tromboprofilaxis farmacológica en lugar de métodos mecánicos o ninguna profilaxis (Grado 1B).
Agente de elección
Entre los agentes disponibles, preferimos la heparina de bajo peso molecular en lugar de otros anticoagulantes (tabla 1) (Grado 2C), particularmente en poblaciones de alto riesgo (por ejemplo, enfermos críticos, cáncer, accidente cerebrovascular).
Alternativas
Para aquellos con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30 ml / min) o para aquellos en quienes el costo es un problema, la heparina no fraccionada es una alternativa razonable. Para los pacientes con trombocitopenia inducida por heparina, fondaparinux puede utilizarse como una alternativa a la heparina.
Profilaxis combinada
Mientras que algunos expertos administran profilaxis más agresiva en forma de aumento de la intensidad de un agente farmacológico o la adición de un dispositivo mecánico, los datos no respaldan este enfoque.
Pacientes con riesgo de sangrado
Para la mayoría de los pacientes hospitalizados con una enfermedad médica aguda que tienen factores de riesgo de TEV y que tienen un alto riesgo de sangrado o en quienes la anticoagulación está contraindicada (por ejemplo, hemorragia gastrointestinal o intracraneal), se sugieren métodos mecánicos de prevención de TEV (p. ej., compresión neumática intermitente, medias de compresión graduadas, en lugar de ninguna profilaxis (Grado 2C ). La transición a un agente farmacológico debe ocurrir tan pronto como el riesgo de sangrado se vuelva aceptablemente bajo o se haya revertido.
Poblaciones especiales
Las poblaciones especiales de pacientes médicos requieren un enfoque individualizado para la tromboprofilaxis durante una hospitalización aguda. Estos incluyen pacientes con trombocitopenia inducida por heparina, pacientes sometidos a anestesia neuroaxial, pacientes con accidente cerebrovascular o cáncer, pacientes que viajan durante períodos prolongados y pacientes embarazadas.
Duración
La profilaxis de TEV generalmente debe continuar hasta que el paciente sea ambulatorio o dado de alta del hospital. Sugerimos no extender rutinariamente la duración de la tromboprofilaxis más allá del período de la estancia hospitalaria aguda (Grado 2B). Sin embargo, poblaciones seleccionadas pueden beneficiarse de la profilaxis de duración prolongada, incluidos los pacientes no ambulatorios ingresados a rehabilitación después de ventilación mecánica prolongada.
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