GabeLa nutrición en pacientes críticamente enfermos es un componente clave en su manejo integral. La malnutrición puede afectar negativamente los resultados clínicos y aumentar la estancia hospitalaria, el riesgo de infecciones y la mortalidad. Esta guía brinda un enfoque basado en evidencia para optimizar el soporte nutricional en pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
La imagen muestra un paciente críticamente enfermo que está conectado a un ventilador mecánico y recibe nutrición parenteral. Se destacan tres áreas problemáticas comunes en la nutrición de estos pacientes:
1.- Factores relacionados con el manejo: Ayuno prolongado, cantidad y momento subóptimos de macronutrientes, y aporte insuficiente de micronutrientes.
2.- Disfunción gastrointestinal: Incluye hipoperfusión, apoptosis epitelial, disbiosis y dismotilidad gástrica e intestinal.
3.- Cambios inflamatorios y metabólicos: Se caracteriza por una respuesta proinflamatoria, niveles elevados de catecolaminas, glucagón y cortisol.1. Importancia del Soporte Nutricional en la UCI:
- Los pacientes en estado crítico experimentan una respuesta hipermetabólica que incrementa sus requerimientos energéticos y de proteínas.
- La desnutrición se asocia con peores desenlaces clínicos, incluyendo mayor mortalidad.
- Un soporte nutricional adecuado ayuda a mantener la función inmunológica, reducir la pérdida de masa muscular y mejorar la cicatrización de heridas.
2. Evaluación del Estado Nutricional:
- Métodos de evaluación: Debido a que muchos pacientes críticos no pueden ser pesados, se recomienda utilizar herramientas como el índice de masa corporal estimado, la medición de la circunferencia del brazo y parámetros bioquímicos (albúmina, prealbúmina).
- Índice NUTRIC y otros scores: Estas herramientas ayudan a identificar pacientes con mayor riesgo de desnutrición y guiar intervenciones más intensivas.
3. Requerimientos Nutricionales:
- Energía: La recomendación es iniciar con 25-30 kcal/kg/día. Sin embargo, la calorimetría indirecta es el método óptimo para ajustar las necesidades energéticas.
- Proteínas: El requerimiento proteico puede aumentar hasta 1.2-2 g/kg/día, dependiendo de la condición clínica y el grado de catabolismo.
- Micronutrientes y electrolitos: Monitorear y suplementar conforme sea necesario, especialmente vitaminas y minerales como zinc, selenio y vitamina C, que son cruciales en la recuperación.
4. Vías de Administración:
- Nutrición Enteral (NE): Es la primera línea siempre que el tracto gastrointestinal esté funcional. Se recomienda iniciar en las primeras 24-48 horas.
- Nutrición Parenteral (NP): Se reserva para pacientes con intolerancia a la NE o cuando esta es insuficiente para cubrir los requerimientos calóricos y proteicos. La combinación de NE y NP puede ser necesaria en ciertos casos.
5. Manejo de la Nutrición Enteral en Pacientes Críticos:
- Consideraciones en pacientes con ventilación mecánica: Evaluar el riesgo de aspiración y considerar técnicas como el monitoreo del volumen residual gástrico y la posición elevada de la cabeza.
- Interrupciones y tolerancia: Minimizar las interrupciones y tratar la intolerancia (distensión, diarrea) ajustando el tipo de fórmula y la velocidad de infusión.
6. Estrategias en Situaciones Especiales:
- Pacientes con sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): Ajustar la administración para evitar la sobrealimentación. Evitar fórmulas inmunomoduladoras en sepsis grave y SRIS hasta más estudios concluyentes.
- Pacientes con falla hepática o renal: Modificación de las fórmulas con base en la capacidad de metabolización y eliminación.
- Pacientes obesos: Aplicar fórmulas de hipoalimentación proteica (11-14 kcal/kg de peso actual) para evitar complicaciones metabólicas.
7. Monitorización y Ajustes:
- Monitorear regularmente el balance calórico, parámetros bioquímicos, función hepática y renal.
- Ajustar el plan nutricional según la evolución del paciente, el estado de conciencia y la tolerancia al soporte nutricional.
Conclusión
La nutrición es un pilar fundamental en el manejo del paciente críticamente enfermo. Una adecuada estrategia nutricional puede mejorar significativamente los desenlaces clínicos. Es esencial para los médicos actualizar sus conocimientos en el soporte nutricional y trabajar en conjunto con el equipo multidisciplinario para optimizar el estado nutricional de los pacientes en la UCI.
Referencias
[…] ha demostrado que el inicio de la nutrición del paciente dentro de las 48 horas del ingreso a la UCI disminuye la mortalidad y la incidencia de […]