GabeIntroducción
El síndrome serotoninérgico es una afección potencialmente mortal causada por la hiperactividad serotoninérgica en pacientes con exposición a fármacos serotoninérgicos.
Puede ser causada por una dosis terapéutica o sobredosis de un fármaco serotoninérgico, el uso concomitante de múltiples fármacos serotoninérgicos o interacciones con inhibidores del CYP450. El inicio suele ser rápido y ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la administración del fármaco.
Las características clásicas incluyen disfunción autonómica, excitabilidad neuromuscular (p. ej., rigidez, hiperreflexia) y estado mental alterado. El aumento de la actividad neuromuscular también puede provocar hipertermia.
El síndrome serotoninérgico es un diagnóstico clínico, pero se pueden usar estudios de laboratorio para evaluar complicaciones como la rabdomiólisis.
El tratamiento implica la interrupción de los fármacos serotoninérgicos y el tratamiento de las características del síndrome serotoninérgico (p. ej., agitación, hipertermia). En la mayoría de los casos, los síntomas se resuelven dentro de las 24 horas posteriores al cese de los medicamentos serotoninérgicos.
En casos moderados a severos, puede estar indicado el tratamiento farmacológico con ciproheptadina. Pacientes con características de enfermedad grave, por ejemplo, hipertermia potencialmente mortal, también puede requerir sedación e intubación.
Serotonina y sistema nervioso central
En el sistema nervioso central, la serotonina modula la atención, el comportamiento y la termorregulación. En el sistema nervioso periférico, la serotonina es producida principalmente por las células enterocromafines intestinales y participa en la regulación de la motilidad gastrointestinal, la vasoconstricción, la contracción uterina y la broncoconstricción. La serotonina también se encuentra en las plaquetas, donde promueve la agregación plaquetaria.
La estimulación de los receptores postsinápticos 5-HT1A y 5-HT2A se ha relacionado con el síndrome serotoninérgico. El síndrome serotoninérgico puede resultar de cualquier combinación de fármacos que tenga el efecto neto de aumentar la neurotransmisión serotoninérgica. El síndrome se asocia clásicamente con la administración simultánea de dos agentes serotoninérgicos, pero puede ocurrir después del inicio de un solo fármaco serotoninérgico o al aumentar la dosis de un fármaco serotoninérgico en individuos que son particularmente sensibles a la serotonina. Los episodios del síndrome serotoninérgico que implican un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden ser más graves y, con mayor frecuencia, provocar resultados adversos, incluida la muerte.
Mecanismos del síndrome serotoninérgico
- 1 El aumento de los niveles de L-triptófano conducirá a un aumento de los niveles de 5-HT endógena; un paso catalizado por la enzima triptófano hidroxilasa 2 (TPH2).
- 2 Aumento de las concentraciones presinápticas de 5-HT debido a la inhibición del metabolismo de la serotonina por parte de los IMAO.
- 3 Aumento de la liberación de 5-HT por parte de las drogas, incluidas las anfetaminas y sus derivados, la cocaína, la MDMA y la levodopa.
- 4 Activación directa o indirecta de los receptores postsinápticos 5-HT 1A .
- 5 Se cree que el antagonismo directo o indirecto de los receptores postsinápticos 5-HT 2A aumenta el efecto de 5-HT 1Aagonistas
- 6 Aumento de los niveles sinápticos de 5-HT debido a la inhibición de SERT por inhibidores de la recaptación como los ISRS y los TCA.
Manifestaciones clínicas
El síndrome serotoninérgico abarca un espectro de enfermedades en las que se cree que la intensidad de los hallazgos clínicos refleja el grado de actividad serotoninérgica.
Los cambios en el estado mental pueden incluir ansiedad, inquietud, desorientación y delirio agitado. Los pacientes pueden sobresaltarse fácilmente. Las manifestaciones autonómicas pueden incluir diaforesis, taquicardia, hipertermia, hipertensión, vómitos y diarrea.
La hiperactividad neuromuscular puede manifestarse como temblor, mioclonías, hiperreflexia y signo de Babinski bilateral. La hiperreflexia y el clonus son particularmente comunes; estos hallazgos, así como la rigidez, son más pronunciados en las extremidades inferiores. En casos graves, la rigidez muscular puede enmascarar mioclonías e hiperreflexia. Si bien los casos fatales y poco comunes del síndrome serotoninérgico se asocian con hipertermia y convulsiones.
La sedación con benzodiazepinas es importante para controlar la agitación y corregir los aumentos leves de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. El diazepam prolonga la supervivencia en un modelo de rata con síndrome serotoninérgico, pero no se ha estudiado ningún agente específico en humanos. Independientemente de la benzodiazepina seleccionada, el médico debe administrar dosis estándar para comenzar la terapia y ajustar el tratamiento adicional según el efecto, siendo los objetivos la sedación adecuada del paciente (no la somnolencia) y los signos vitales normales.
El antídoto ciproheptadina
Si las benzodiazepinas y la atención de apoyo no logran mejorar la agitación y corregir los signos vitales, se podrá utilizar una terapia como antídoto con ciproheptadina. La ciproheptadina es un antagonista del receptor de histamina-1 con propiedades antagonistas inespecíficas de 5-HT1A y 5-HT2A. También tiene actividad anticolinérgica débil.
La ciproheptadina está disponible en tabletas de 4 mg o en jarabe de 2 mg/5 ml. Cuando se administra como antídoto para el síndrome serotoninérgico, se recomienda una dosis inicial de 12 mg, seguida de 2 mg cada dos horas hasta que se observe una respuesta clínica. La ciproheptadina solo está disponible en forma oral, pero se puede triturar y administrar a través de una sonda nasogástrica u orogástrica.
La ciproheptadina puede conducir a la sedación, pero este efecto es coherente con los objetivos del tratamiento. Además, como antagonista inespecífico de la serotonina, la ciproheptadina puede producir hipotensión transitoria debido a la reversión de los aumentos del tono vascular mediados por la serotonina. Tal hipotensión por lo general responde a los líquidos por vía intravenosa. Basado en evidencia observacional limitada, el tratamiento con ciproheptadina durante el embarazo no se asocia con un mayor riesgo de anomalías congénitas.
Referencias
Scotton WJ, Hill LJ, Williams AC, Barnes NM. Serotonin Syndrome: Pathophysiology, Clinical Features, Management, and Potential Future Directions. Int J Tryptophan Res. 2019 Sep 9;12:1178646919873925. doi: 10.1177/1178646919873925. PMID: 31523132; PMCID: PMC6734608.
Wang RZ, Vashistha V, Kaur S, Houchens NW. Serotonin syndrome: Preventing, recognizing, and treating it. Cleve Clin J Med. 2016 Nov;83(11):810-817. doi: 10.3949/ccjm.83a.15129. PMID: 27824534.
