GabrielIntroducción
La obesidad es una enfermedad crónica, multifactorial y progresiva que se ha convertido en una de las principales preocupaciones de salud pública a nivel global. En las últimas décadas, la prevalencia de la obesidad ha aumentado dramáticamente, afectando a más de 650 millones de personas adultas en todo el mundo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este incremento está directamente relacionado con un alza en la morbilidad asociada a enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer y la apnea obstructiva del sueño, entre otros.
Para los médicos internistas, el manejo de la obesidad representa un desafío clínico de gran relevancia. No solo es necesario comprender la fisiopatología subyacente, sino también implementar un enfoque terapéutico interdisciplinario, centrado tanto en la modificación de los estilos de vida como en el tratamiento farmacológico y quirúrgico, cuando sea necesario. A continuación, se detalla un enfoque clínico exhaustivo para el diagnóstico, evaluación y manejo de los pacientes con obesidad.
Epidemiología y Definición
La obesidad es definida por la OMS como un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 30 kg/m². Sin embargo, el IMC, aunque ampliamente utilizado, no siempre refleja con precisión la distribución del tejido adiposo ni el riesgo metabólico asociado. Es importante que los médicos internistas complementen esta medida con la evaluación de otros parámetros, como la circunferencia abdominal, para valorar el riesgo de complicaciones metabólicas y cardiovasculares.
En términos epidemiológicos, la obesidad ha alcanzado cifras alarmantes. Se estima que más del 39% de la población adulta mundial presenta sobrepeso (IMC ≥25 kg/m²), y aproximadamente el 13% sufre de obesidad. Este fenómeno no es exclusivo de los países desarrollados, ya que las naciones de ingresos bajos y medios también experimentan un rápido aumento en la prevalencia de la obesidad debido a la globalización de dietas hipercalóricas y la disminución de la actividad física.
La clasificación EOSS (Edmonton Obesity Staging System) es un sistema utilizado para evaluar el impacto de la obesidad en la salud de una persona, más allá del índice de masa corporal (IMC). Evalúa no solo el peso, sino también las complicaciones relacionadas con la obesidad y el estado de salud funcional del paciente. A continuación, te proporciono una tabla resumen de la clasificación EOSS.
Fisiopatología de la Obesidad
La obesidad es el resultado de un desbalance crónico entre la ingesta energética y el gasto calórico, lo que lleva a la acumulación de tejido adiposo. No obstante, el desarrollo de la obesidad es complejo e involucra múltiples factores:
- Factores genéticos: Estudios han identificado más de 300 variantes genéticas asociadas con la obesidad, incluyendo mutaciones en genes que regulan el apetito, el almacenamiento de grasa y la termogénesis.
- Factores ambientales: La transición nutricional hacia dietas ricas en azúcares y grasas saturadas, junto con estilos de vida sedentarios, son contribuyentes clave en el aumento de la prevalencia de la obesidad.
- Regulación neuroendocrina: La leptina, la grelina, la insulina y las hormonas incretinas desempeñan un papel crucial en la regulación del apetito y el metabolismo energético. Alteraciones en estas vías pueden perpetuar el ciclo de ganancia de peso y dificultar su pérdida.
- Inflamación crónica de bajo grado: La obesidad se asocia con un estado proinflamatorio sistémico, mediado en gran parte por el tejido adiposo. Esta inflamación contribuye a la disfunción metabólica y al desarrollo de resistencia a la insulina, dislipidemia y daño vascular.
Evaluación Clínica del Paciente con Obesidad
El internista debe realizar una evaluación integral del paciente con obesidad que incluya:
- Historia clínica detallada: Debe indagar sobre los antecedentes familiares de obesidad y comorbilidades asociadas (diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares), los intentos previos de pérdida de peso, el uso de medicamentos y la presencia de trastornos de la alimentación.
- Examen físico: Además del cálculo del IMC, es crucial la medición de la circunferencia abdominal (indicador del riesgo cardiovascular) y la evaluación de signos de complicaciones, como acantosis nigricans (resistencia a la insulina), edema en miembros inferiores (insuficiencia venosa) y alteraciones del perfil tiroideo.
- Evaluación de comorbilidades: Debe incluir una batería de exámenes que abarque:
- Perfil lipídico
- Glucemia en ayunas o prueba de tolerancia a la glucosa
- Función hepática (para descartar hígado graso no alcohólico)
- Pruebas de función tiroidea
- Evaluación de la presión arterial
- Evaluación psicológica: Es fundamental identificar la presencia de depresión, ansiedad u otros trastornos psiquiátricos que puedan interferir con la adherencia al tratamiento.
Tratamiento Multidisciplinario de la Obesidad
El manejo de la obesidad debe ser personalizado y multifacético, integrando intervenciones tanto no farmacológicas como farmacológicas, e incluso quirúrgicas cuando sea necesario.
1. Modificación del Estilo de Vida:
El tratamiento de primera línea para la obesidad consiste en la modificación del estilo de vida, con un enfoque en tres pilares fundamentales:
- Nutrición: La creación de un déficit calórico mediante una dieta hipocalórica equilibrada es esencial. La dieta mediterránea, rica en frutas, vegetales, proteínas magras y grasas saludables, ha demostrado ser eficaz en la reducción de peso y mejora del perfil cardiovascular.
- Actividad física: Se recomienda al menos 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, acompañado de actividades de fortalecimiento muscular.
- Terapia conductual: El apoyo psicológico y las intervenciones basadas en la modificación de conducta (terapia cognitivo-conductual) son clave para fomentar la adherencia a largo plazo y prevenir la recuperación del peso perdido.
2. Terapia Farmacológica:
Los medicamentos para la obesidad están indicados en pacientes con un IMC ≥30 kg/m² o ≥27 kg/m² con comorbilidades asociadas. Las opciones farmacológicas incluyen:
- Orlistat: Inhibidor de la lipasa pancreática que reduce la absorción de grasas dietéticas.
- Liraglutida (agonista del receptor GLP-1): Mejora la saciedad y regula el apetito, mostrando eficacia en la reducción de peso.
- Semaglutida: De reciente aprobación, ha mostrado resultados sobresalientes en la pérdida de peso en ensayos clínicos.
3. Cirugía Bariátrica:
La cirugía metabólica está indicada en pacientes con un IMC ≥40 kg/m² o ≥35 kg/m² con comorbilidades que no han respondido a los tratamientos conservadores. Las técnicas más utilizadas incluyen el bypass gástrico en Y de Roux, la gastrectomía en manga y el cruce duodenal. Estas intervenciones no solo favorecen la pérdida de peso, sino que también mejoran las comorbilidades metabólicas, como la diabetes tipo 2.
Seguimiento y Manejo a Largo Plazo
La obesidad es una enfermedad crónica que requiere seguimiento continuo. Los médicos internistas deben monitorizar la evolución del peso, la adherencia a las recomendaciones terapéuticas y la aparición de nuevas comorbilidades. Es crucial educar al paciente sobre la naturaleza crónica de la enfermedad y la importancia de un enfoque sostenido a lo largo del tiempo.
Conclusión
La obesidad es una condición de alta complejidad que requiere un enfoque interdisciplinario e individualizado. Para los médicos internistas, comprender los mecanismos subyacentes y las opciones terapéuticas disponibles es esencial para brindar una atención integral a los pacientes. El manejo exitoso de la obesidad no solo mejora la calidad de vida del paciente, sino que también reduce el riesgo de múltiples comorbilidades que afectan la longevidad y el bienestar general.
Referencias
- World Health Organization (WHO). «Obesity and overweight factsheet». Available at: https://www.who.int
- Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et al. «American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients with Obesity». Endocr Pract. 2016;22(Suppl 3):1-203.
