El desarrollo de una historia clínica exhaustiva y un examen físico completo es una de las habilidades más importantes que todo médico residente y médico interno debe dominar. A lo largo de los años de formación, estos procedimientos serán esenciales no solo para obtener un diagnóstico preciso, sino también para crear un vínculo terapéutico adecuado con el paciente. En esta entrada detallada, abordaremos cada uno de los aspectos que un residente debe considerar para realizar una historia clínica y un examen físico de calidad, y cómo estos elementos conforman la base de la práctica médica.

Historia Clínica: La Base del Diagnóstico

La historia clínica es un documento vital que contiene la información más relevante del paciente y que servirá como la principal herramienta para guiar el proceso diagnóstico y terapéutico. A continuación, se describen los componentes clave que deben incluirse:

1. Ficha de Identificación

Este apartado incluye los datos personales del paciente, como:

• Nombre completo
• Edad
• Sexo
• Estado civil
• Ocupación
• Lugar de residencia
• Teléfono de contacto y familiar responsable

Es importante obtener estos datos con precisión, ya que son necesarios no solo para los trámites administrativos, sino también para comprender el contexto social y ambiental del paciente, lo cual puede influir en el desarrollo de ciertas enfermedades.

2. Motivo de Consulta (MC)

El motivo de consulta se debe describir con las palabras exactas del paciente. Debe ser una descripción breve y clara del síntoma principal o problema que lo ha llevado a buscar atención médica. Es fundamental evitar interpretaciones subjetivas por parte del médico en este apartado.

Ejemplo: «Dolor en el pecho desde hace dos días» o «Dificultad para respirar».

3. Antecedentes Heredofamiliares (AHF)

Los antecedentes heredofamiliares permiten identificar enfermedades con un componente genético que pueden predisponer al paciente a ciertas condiciones. Se debe preguntar sobre enfermedades prevalentes en familiares directos como:

• Diabetes
• Hipertensión arterial
• Enfermedad coronaria
• Cáncer
• Enfermedades autoinmunes

Este apartado es clave para detectar patrones familiares de enfermedades y establecer medidas preventivas adecuadas.

4. Antecedentes Personales Patológicos (APP)

Es una sección crucial que incluye el historial médico del paciente, tales como:

• Enfermedades crónicas: como diabetes, hipertensión, EPOC, asma.
• Cirugías previas: fecha, tipo de intervención, complicaciones.
• Hospitalizaciones anteriores: causas y duración.
• Alergias conocidas: medicamentos, alimentos o factores ambientales.
• Tratamientos farmacológicos: medicamentos actuales, dosis, duración y adherencia al tratamiento.

5. Antecedentes Personales No Patológicos (APNP)

Estos antecedentes reflejan el estilo de vida del paciente y pueden tener un impacto significativo en su salud. Aquí es importante indagar sobre:

• Vacunación: esquema completo o incompleto.
• Tabaquismo: frecuencia, cantidad y duración.
• Consumo de alcohol o drogas.
• Dieta y hábitos alimenticios.
• Actividad física: tipo y frecuencia.
• Condiciones de vivienda y trabajo: posibles exposiciones a factores de riesgo.

6. Historia del Padecimiento Actual (HPA)

Este es probablemente el apartado más importante de la historia clínica, ya que detalla la evolución de los síntomas del paciente. Debe responder a las siguientes preguntas:

• Inicio: ¿Cuándo comenzó el síntoma? ¿Fue súbito o gradual?
• Características: ¿Cómo es el síntoma? Describir la intensidad, calidad, localización, irradiación, etc.
• Factores desencadenantes o alivio: ¿Qué lo empeora o mejora? (Ej.: el dolor mejora al reposar, empeora con el esfuerzo).
• Síntomas acompañantes: ¿Hay otros síntomas presentes que puedan estar relacionados con el problema principal?
• Tratamientos previos: ¿Qué ha hecho el paciente para aliviar sus síntomas antes de acudir a consulta? ¿Ha utilizado medicamentos o remedios caseros?

7. Revisión por Sistemas

La revisión por sistemas es una evaluación sistemática de cada uno de los sistemas del cuerpo para identificar síntomas adicionales que el paciente podría no haber mencionado de manera espontánea. Se debe explorar:

• Sistema cardiovascular: palpitaciones, disnea, edema.
• Sistema respiratorio: tos, esputo, hemoptisis.
• Sistema gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal.
• Sistema neurológico: cefaleas, mareos, convulsiones.
• Sistema genitourinario: disuria, nicturia, hematuria.
• Sistema musculoesquelético: artralgias, mialgias, debilidad.

Examen Físico Completo: Una Evaluación Integral

El examen físico complementa la historia clínica, permitiendo al médico confirmar hipótesis diagnósticas basadas en los hallazgos clínicos. Un examen físico completo debe ser meticuloso y debe incluir la evaluación de los siguientes sistemas:

1. Inspección General

Desde que el paciente entra al consultorio, el médico debe comenzar a observar:

• Estado de conciencia: despierto, orientado, somnoliento.
• Facies: expresión facial que puede sugerir dolor o angustia.
• Postura y marcha: indicativa de posibles afecciones musculoesqueléticas o neurológicas.
• Coloración de la piel: palidez, cianosis, ictericia, erupciones cutáneas.
• Signos de deshidratación o mala nutrición: mucosas secas, piel seca, caquexia.

2. Signos Vitales

Los signos vitales son un componente esencial del examen físico y deben incluir:

• Temperatura corporal.
• Frecuencia cardíaca (pulso).
• Frecuencia respiratoria.
• Presión arterial.
• Saturación de oxígeno.

3. Examen de Cabeza y Cuello

Este examen incluye la inspección y palpación de estructuras importantes:

• Cráneo y cuero cabelludo: en busca de lesiones o deformidades.
• Ojos: evaluación de reflejos pupilares, movimientos oculares, y conjuntivas.
• Oídos: presencia de secreción o alteraciones del tímpano.
• Nariz y senos paranasales: búsqueda de obstrucciones o dolor a la palpación.
• Boca y garganta: evaluar las mucosas, amígdalas, y lengua.
• Cuello: palpación de tiroides y ganglios linfáticos cervicales.

4. Examen Torácico

El examen torácico se enfoca en la evaluación del sistema respiratorio y cardiovascular:

• Inspección: simetría, movimientos respiratorios, uso de músculos accesorios.
• Palpación: búsqueda de masas, dolor o expansión torácica anormal.
• Percusión: para evaluar la presencia de derrames o consolidaciones pulmonares.
• Auscultación: identificar sonidos respiratorios normales o patológicos como sibilancias, crepitantes o roncus.

5. Examen Cardiovascular

La evaluación cardiovascular incluye:

• Auscultación cardíaca: búsqueda de soplos, arritmias o ruidos anormales (S3, S4).
• Palpación de pulsos periféricos: carótidas, radiales, femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pedios.
• Inspección de venas del cuello: búsqueda de ingurgitación yugular como signo de insuficiencia cardíaca.

6. Examen Abdominal

El examen abdominal se realiza mediante:

• Inspección: cicatrices, masas visibles, peristaltismo anormal.
• Palpación: detección de masas, dolor o rigidez.
• Percusión: útil para evaluar la presencia de ascitis o masas abdominales.
• Auscultación: evaluación de los ruidos intestinales, posibles soplos.

7. Examen Neurológico

La exploración neurológica incluye:

• Evaluación de la función mental: nivel de conciencia, orientación, memoria.
• Reflejos osteotendinosos: evaluar hiperreflexia o hiporreflexia.
• Fuerza muscular: en los cuatro miembros.
• Sensibilidad: tanto superficial como profunda.
• Coordinación: pruebas como el talón-rodilla o dedo-nariz.

8. Examen Músculoesquelético

Este examen implica:

• Inspección de articulaciones: en busca de deformidades, inflamación o eritema.
• Movilidad articular: evaluar la amplitud de movimiento tanto activa como pasiva.
• Palpación: búsqueda de dolor localizado en músculos o articulaciones.

Conclusión

La correcta realización de la historia clínica y el examen físico completo es una de las piedras angulares de la medicina clínica, especialmente en el contexto de la Medicina Interna. Para un residente, estas herramientas no solo son esenciales para establecer un diagnóstico preciso, sino también para construir una relación de confianza con el paciente. La clave radica en la precisión, el enfoque sistemático y la empatía hacia el paciente. Con la práctica continua, los residentes perfeccionarán estas habilidades fundamentales que serán la base de su toma de decisiones clínicas y la mejora de la atención a sus pacientes.

Enlaces y referencias

Aquí tienes una lista de enlaces y referencias útiles sobre cómo realizar una historia clínica y examen físico completo.

1. Historia Clínica en Medicina Interna – Guía Completa
   Enlace: https://medlineplus.gov/spanish/

• MedlinePlus ofrece recursos detallados sobre la recopilación de la historia clínica, síntomas y diagnósticos relacionados.

1. Examen Físico Completo: Guía para Residentes
   Enlace: https://www.msdmanuals.com/professional

• El Manual MSD es una fuente completa y confiable para el examen físico en múltiples especialidades, incluyendo Medicina Interna.

1. Guía de Historia Clínica y Examen Físico – Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
   Enlace: http://www.facmed.unam.mx/

• Manuales y guías de la Facultad de Medicina de la UNAM con ejemplos de cómo estructurar la historia clínica y el examen físico.

1. Historia Clínica en Medicina Interna – Revista de Medicina
   Enlace: https://revistamedicinaclinica.com/

• Artículos científicos y actualizaciones sobre el papel de la historia clínica en Medicina Interna.

1. Examen Físico en Medicina – UptoDate
   Enlace: https://www.uptodate.com/

• Acceso a información clínica actualizada y recomendaciones de examen físico y diagnóstico.

Estos enlaces proporcionan una base sólida para explorar más a fondo la historia clínica y examen físico desde una perspectiva académica y clínica.

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