Marcapasos – Todo lo que necesitas saber.

Los marcapasos son dispositivos médicos fundamentales para la gestión de arritmias cardíacas que comprometen la función hemodinámica. Su papel ha evolucionado con los avances tecnológicos, ampliando su uso a poblaciones específicas y condiciones complejas. En este artículo, revisaremos los principios de funcionamiento, indicaciones clínicas detalladas, procedimientos de implantación, complicaciones, y las innovaciones tecnológicas recientes que impactan la práctica clínica.

Fisiología Cardíaca y Marcapasos: Principios de Funcionamiento

El corazón mantiene su función de bomba mediante la generación y propagación de impulsos eléctricos organizados. La principal fuente de esta actividad eléctrica es el nódulo sinusal (NS), que genera impulsos rítmicos que se propagan a través de las aurículas, el nódulo auriculoventricular (AV) y los ventrículos. En condiciones patológicas como la bradicardia o los bloqueos AV, esta secuencia de activación se ve comprometida, resultando en una frecuencia cardíaca inadecuada para las demandas metabólicas del cuerpo.

El marcapasos se implanta cuando el sistema de conducción intrínseco es incapaz de mantener un ritmo adecuado. Los dispositivos están diseñados para captar la actividad eléctrica cardíaca, y en ausencia de impulsos eléctricos apropiados, generar y entregar estímulos eléctricos a través de uno o más electrodos, promoviendo una contracción coordinada de las cámaras cardíacas.

Componentes de un Marcapasos

1. Generador de Impulsos: Contiene la batería y el circuito que controla la generación de impulsos eléctricos. La batería tiene una vida útil que varía entre 5 y 15 años, dependiendo del tipo de marcapasos y la frecuencia de activación.
2. Electrodos (leads): Son cables flexibles y aislados que conectan el generador con el corazón. Existen electrodos unipolares y bipolares, que difieren en la configuración de los polos eléctricos para la estimulación y la detección.
3. Modos de Estimulación (códigos NBG): Los marcapasos se programan utilizando un sistema de códigos estandarizados (NBG) que describen su función en términos de:

• La cámara estimulada (A=aurícula, V=ventrículo, D=dual)
• La cámara donde se detecta la actividad eléctrica
• La respuesta a la actividad detectada (inhibición, activación)
• Otras características adicionales, como la capacidad de modulación de frecuencia.

Por ejemplo, un marcapasos programado en modo DDDR estimulará y detectará en ambas cámaras, ajustará la frecuencia de estímulo según las necesidades metabólicas del paciente, y se inhibirá si detecta una actividad cardíaca intrínseca adecuada.

Tipos de Marcapasos

1. Marcapasos Unicameral

Estimula solo una cámara del corazón, generalmente el ventrículo derecho. Son apropiados en casos de bloqueo AV completo con ritmo sinusal adecuado y en pacientes con fibrilación auricular permanente con bradicardia.

2. Marcapasos Bicameral

Estimula tanto la aurícula como el ventrículo. Es útil en pacientes con disfunción nodal o bloqueo AV, donde es crucial mantener una sincronía entre la contracción auricular y ventricular, optimizando la hemodinámica.

3. Terapia de Resincronización Cardíaca (CRT)

Indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca (clase NYHA III-IV), fracción de eyección reducida y disincronía ventricular, típicamente identificada por un QRS ancho. La CRT emplea tres electrodos (uno en la aurícula derecha, uno en el ventrículo derecho y otro en el seno coronario para estimular el ventrículo izquierdo) para restaurar una contracción sincrónica de ambos ventrículos, mejorando la función sistólica.

Indicaciones para Marcapasos

El implante de marcapasos está indicado en pacientes con patologías que comprometen la conducción o generación del impulso cardíaco. Las principales indicaciones incluyen:

1. Bradicardia sintomática: Especialmente en pacientes con síndrome del seno enfermo, donde el nódulo sinusal no genera impulsos de manera adecuada.
2. Bloqueo AV avanzado: En pacientes con bloqueos AV de segundo grado tipo II o de tercer grado, donde la transmisión del impulso eléctrico desde las aurículas hacia los ventrículos está comprometida.
3. Asistolia o pausas sinusales prolongadas: En casos donde se observan pausas prolongadas que pueden generar síncope, mareos o disnea.
4. Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta: Indicada cuando la respuesta ventricular es inadecuada, comprometiendo la perfusión tisular.
5. Insuficiencia cardíaca sintomática con disincronía ventricular: Indicada para la terapia de resincronización cardíaca en pacientes con disfunción sistólica significativa.

Procedimiento de Implantación

La implantación de un marcapasos es un procedimiento que se realiza bajo anestesia local o general ligera. Se realiza una incisión en la región subclavicular, donde se crea un bolsillo subcutáneo para alojar el generador de impulsos. A través de una punción venosa (generalmente la vena subclavia), se introducen los electrodos hasta las cámaras cardíacas correspondientes bajo guía fluoroscópica.

Una vez que los electrodos están correctamente posicionados, se fijan mediante anclajes pasivos (en forma de gancho) o activos (tornillos que se insertan en el endocardio). Posteriormente, se conectan al generador de impulsos, que se programa utilizando un programador externo para adaptar los parámetros de estimulación a las necesidades del paciente.

Complicaciones Potenciales

A pesar de ser un procedimiento seguro, pueden surgir complicaciones como:

• Infecciones en el sitio de implante.
• Desplazamiento de los electrodos, resultando en disfunción del dispositivo.
• Malfunción del dispositivo, como el síndrome de marcapasos o el fallo en la captura.
• Complicaciones relacionadas con los electrodos, como la fractura o la rotura del cable.

Innovaciones Tecnológicas en Marcapasos

1. Marcapasos sin electrodos (leadless): Estos dispositivos, introducidos recientemente, se implantan directamente dentro del ventrículo derecho sin necesidad de cables. Esto elimina el riesgo de complicaciones asociadas a los electrodos, como infecciones y desplazamientos. Ejemplos incluyen el Micra™ y el Nanostim™, con resultados clínicos favorables en pacientes seleccionados.
2. Monitorización remota y ajustes automáticos: Los dispositivos modernos incluyen la capacidad de monitoreo remoto, lo que permite ajustes y seguimiento a distancia sin necesidad de consultas frecuentes.
3. Durabilidad extendida: Las mejoras en la eficiencia energética han permitido el desarrollo de marcapasos con una vida útil de más de 10 años, reduciendo la necesidad de recambios frecuentes.
4. Modulación de frecuencia avanzada: Los marcapasos de última generación tienen algoritmos sofisticados que ajustan la frecuencia de estimulación en función de la actividad física, lo que permite a los pacientes llevar una vida más activa.

¿Cómo se puede identificar el ritmo de un marcapasos en un electrocardiograma?

Para identificar el ritmo de un marcapasos en un electrocardiograma (ECG), hay varios aspectos clave que los médicos y técnicos deben observar:

Espigas de Estimulación (Pacing Spikes): La característica más obvia de un ritmo generado por un marcapasos es la presencia de espigas de estimulación en el ECG. Estas son líneas verticales finas y pequeñas que indican que el marcapasos ha emitido un impulso eléctrico. Las espigas pueden variar en su amplitud dependiendo del tipo de marcapasos y la configuración de los electrodos.

Tipos de Ritmos de Marcapasos:

• Ritmo de marcapasos ventricular: Se identifica por espigas antes del complejo QRS. Estas espigas preceden a complejos QRS anchos que tienen una morfología característica (parecida a un bloqueo de rama izquierda).
• Ritmo de marcapasos auricular: La espiga de estimulación precede a la onda P, seguida de un complejo QRS estrecho, lo que indica que el marcapasos está estimulando la aurícula.
• Marcapasos bicameral (DDDR o DDDR): Se observan espigas antes tanto de la onda P como del complejo QRS. Esto indica que el dispositivo está estimulando tanto la aurícula como el ventrículo.

Morfología del QRS: En el caso de un marcapasos ventricular, los complejos QRS serán anchos (más de 120 ms) y la morfología puede ser similar a la de un bloqueo de rama izquierda, ya que la estimulación eléctrica no sigue la vía de conducción natural del corazón.

Frecuencia del Ritmo: Los marcapasos pueden estar programados para activar cuando la frecuencia cardíaca del paciente cae por debajo de un umbral establecido (modo de demanda). Por lo tanto, si el ritmo del marcapasos está presente, la frecuencia del ritmo será constante, cercana al valor programado en el dispositivo (por ejemplo, 60 latidos por minuto).

Sincronía Auriculoventricular: En marcapasos bicamerales, se busca una relación adecuada entre la estimulación auricular y la ventricular. En el ECG, esto se refleja en un intervalo PR normalizado, con una espiga antes de la onda P seguida de una espiga antes del QRS.

Herramientas de Monitorización Avanzada

Muchos marcapasos modernos permiten la monitorización remota, y los datos del dispositivo pueden ser descargados y analizados para revisar los patrones de estimulación, activaciones del marcapasos y su rendimiento.

El costo de la colocación en México puede variar dependiendo de varios factores, como el tipo de dispositivo, el hospital donde se realice el procedimiento y si el paciente es derechohabiente del IMSS o recibe tratamiento en un hospital privado.

¿Cuánto cuesta la colocación de un marcapasos cardiaco en México?

En términos generales, los costos para el implante de marcapasos son los siguientes:

• Marcapasos de un solo cable: aproximadamente $80,000 a $100,000 MXN, incluyendo el dispositivo, la cirugía, hospitalización y los honorarios médicos.
• Marcapasos de dos cables (bicameral): el costo ronda entre $140,000 y $160,000 MXN dependiendo de la complejidad del procedimiento y las características del dispositivo.

Además, algunos hospitales privados pueden ofrecer paquetes más específicos o precios ajustados si se tiene algún seguro de salud, mientras que en el sistema de salud pública (IMSS o ISSSTE) el costo puede ser significativamente menor si el paciente está afiliado, aunque muchas veces es necesario adquirir el dispositivo por separado.

Es recomendable consultar directamente con el hospital o clínica específica para obtener una cotización precisa, ya que los costos pueden variar considerablemente.

Conclusión

El marcapasos ha evolucionado desde un dispositivo simple para tratar la bradicardia hasta una herramienta compleja y adaptable para diversas afecciones cardíacas. Las nuevas tecnologías, como los marcapasos sin cables y la monitorización remota, están transformando el tratamiento de los pacientes, mejorando tanto su calidad de vida como la seguridad del procedimiento.

Mantenerse al tanto de los avances y las indicaciones actualizadas es clave para garantizar el éxito en el tratamiento con marcapasos.

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Fuentes y referencias

Aquí tienes las fuentes y enlaces sobre el tema de marcapasos y los avances en su tecnología:

1. Heart Rhythm Society (HRS) – Directrices 2023 sobre la estimulación fisiológica cardíaca y la resincronización para la insuficiencia cardíaca. Esta guía incluye recomendaciones basadas en la evidencia sobre nuevas técnicas de estimulación y su impacto en la supervivencia de pacientes con insuficiencia cardíaca. Puedes consultar el documento completo aquí:
   Heart Rhythm Society – Cardiac Physiologic Pacing Guideline.
2. Revista Española de Cardiología – Informe oficial de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) sobre el registro de marcapasos en 2023, que proporciona datos detallados sobre la implantación y el uso de dispositivos de resincronización cardíaca en España. Puedes acceder al informe completo aquí:
   Revista Española de Cardiología – Registro de Marcapasos 2023.
3. European Society of Cardiology (ESC) – Guías actualizadas sobre la terapia de resincronización cardíaca y el uso de marcapasos. Publicadas en el European Heart Journal, estas guías cubren las indicaciones, los métodos de estimulación más recientes y el manejo de complicaciones. Más información aquí:
   ESC – Cardiac Pacing and Resynchronisation Therapy Guidelines.