GabeEl manejo de la anticoagulación en pacientes con infarto cerebral es un desafío clínico que requiere una evaluación cuidadosa del riesgo de recurrencia, la presencia de cardioembolismo y el potencial de hemorragia. Esta guía aborda las principales recomendaciones basadas en la evidencia para el uso de anticoagulantes en estos pacientes.
1. Consideraciones Iniciales
Antes de iniciar la anticoagulación, es crucial determinar la etiología del infarto cerebral. Los principales escenarios clínicos incluyen:
- Infarto isquémico por fibrilación auricular (FA): La FA es una de las principales causas de infarto embólico y requiere anticoagulación a largo plazo.
- Infarto isquémico aterotrombótico: Generalmente manejado con antiagregantes plaquetarios, pero en ciertos casos se puede considerar anticoagulación.
- Infarto asociado a estados de hipercoagulabilidad: Como trombofilias, cáncer o síndrome antifosfolípido, donde la anticoagulación es esencial.
2. Cuándo Iniciar la Anticoagulación
El manejo de la anticoagulación en pacientes post trombólisis requiere consideraciones adicionales debido al mayor riesgo de transformación hemorrágica. Se recomienda esperar al menos 24 horas tras la trombólisis antes de considerar la anticoagulación, asegurándose de que no haya signos de sangrado en neuroimagen de control.
El momento óptimo para iniciar la anticoagulación depende del tamaño del infarto, el riesgo de transformación hemorrágica y la severidad clínica, evaluada con la escala NIHSS:
- Infarto pequeño (<1.5 cm, NIHSS 0-4): Se recomienda iniciar anticoagulación entre las primeras 48 horas y los 4 días posteriores.
- Infarto moderado (1.5-3 cm, NIHSS 5-15): Se sugiere iniciar entre 4 y 7 días posteriores al evento.
- Infarto extenso (>3 cm o con hemorragia, NIHSS >15): Se recomienda retrasar la anticoagulación hasta 7-14 días después del evento.
3. Opciones de Anticoagulación y Dosis Recomendadas
Las opciones de anticoagulación incluyen antagonistas de la vitamina K (warfarina) y anticoagulantes orales directos (DOACs). La elección depende de la etiología y comorbilidades del paciente:
- DOACs:
- Apixabán: 5 mg dos veces al día (reducir a 2.5 mg en ancianos o con insuficiencia renal moderada).
- Rivaroxabán: 20 mg una vez al día (15 mg en insuficiencia renal moderada).
- Dabigatrán: 150 mg dos veces al día (75 mg en insuficiencia renal grave).
- Edoxabán: 60 mg una vez al día (30 mg en insuficiencia renal moderada o bajo peso corporal).
- Warfarina: Dosis ajustada a INR objetivo de 2-3.
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM):
- Enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg una vez al día.
4. Contraindicaciones de la Anticoagulación
Es fundamental evaluar las contraindicaciones antes de iniciar el tratamiento anticoagulante:
- Hemorragia intracraneal activa o reciente.
- Alto riesgo de sangrado (úlcera gástrica activa, neoplasia hemorrágica).
- Insuficiencia renal grave con aclaramiento de creatinina <15 mL/min (excepto con warfarina en FA valvular).
- Hepatopatía grave con coagulopatía.
- Trombocitopenia severa (<50,000 plaquetas/µL).
- Pacientes con antecedente de hemorragia intracerebral con alto riesgo de recurrencia.
5. Manejo de Complicaciones
El principal riesgo de la anticoagulación en pacientes con infarto cerebral es la hemorragia. Se recomienda:
- Monitoreo estricto de INR en pacientes con warfarina.
- Uso de agentes reversores en caso de hemorragia (idarucizumab para dabigatrán, andexanet alfa para inhibidores del factor Xa, vitamina K y concentrado de complejo protrombínico para warfarina).
- Evaluación periódica del riesgo-beneficio, especialmente en ancianos o pacientes con comorbilidades significativas.
6. Conclusión
La anticoagulación en pacientes con infarto cerebral debe individualizarse según la etiología del evento, el riesgo de sangrado y la condición clínica del paciente. La elección del agente anticoagulante y el momento de inicio deben basarse en la mejor evidencia disponible para minimizar el riesgo de complicaciones y mejorar el pronóstico a largo plazo.
Referencias
- American Heart Association (AHA) Guidelines on Stroke Prevention: https://www.ahajournals.org/journal/stroke
- European Stroke Organisation Guidelines: https://www.eso-stroke.org
- UpToDate: Anticoagulation in Stroke Patients: https://www.uptodate.com/contents/search
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guidelines: https://www.nice.org.uk/guidance
