GabeEl trasplante renal mejora la calidad de vida en pacientes con enfermedad renal crónica en etapa terminal, pero el rechazo del injerto sigue siendo una complicación relevante. Su detección y manejo oportunos son clave para preservar la función del injerto.
(a) Glomerulitis con infiltrado de células inflamatorias en los capilares glomerulares (tinción PAS).
(b) Endotelitis con inflamación en los capilares peritubulares (tinción H&E).
(c) Fibrosis intersticial y atrofia tubular en un rechazo crónico (tinción tricrómica de Masson).
(d) Depósitos de C4d en los capilares peritubulares, indicativos de rechazo mediado por anticuerpos (tinción inmunohistoquímica para C4d).
Esta imagen muestra hallazgos histopatológicos clave en distintos tipos de rechazo de injerto renal, esenciales para su diagnóstico y manejo clínico.
Tipos de Rechazo del Injerto Renal
Rechazo Hiperagudo
Ocurre en minutos a horas tras el trasplante, mediado por anticuerpos preformados contra el HLA del donante. Se asocia con trombosis inmediata y necrosis del injerto. El diagnóstico se basa en la clínica y la biopsia renal. No tiene tratamiento efectivo y suele requerir nefrectomía del injerto.
Rechazo Agudo
Aparece dentro de los primeros 3 meses postrasplante y puede ser celular (mediado por linfocitos T) o humoral (anticuerpos contra el injerto).
- Clínica: Aumento de creatinina, oliguria, hipertensión, fiebre, dolor en la zona del injerto.
- Diagnóstico: Biopsia renal (infiltrado linfocitario en rechazo celular, depósitos de C4d en rechazo humoral).
- Manejo:
- Rechazo celular: Metilprednisolona en pulsos, ajuste de inmunosupresores, timoglobulina o alemtuzumab en casos refractarios.
- Rechazo humoral: Plasmapéresis, IVIG, rituximab o inhibidores del complemento (eculizumab).
Rechazo Crónico
Se desarrolla meses a años después del trasplante, asociado con daño vascular progresivo y fibrosis intersticial. Factores de riesgo incluyen episodios previos de rechazo, mala adherencia a inmunosupresores e infecciones virales crónicas (CMV, BK virus). Se manifiesta con proteinuria y deterioro progresivo de la función renal. No tiene tratamiento curativo, pero la optimización de la inmunosupresión y el control de comorbilidades pueden enlentecer la progresión.
Factores de Riesgo y Prevención
Los principales factores de riesgo incluyen:
- Incompatibilidad HLA.
- Anticuerpos donante-específicos (DSA).
- Mala adherencia al tratamiento inmunosupresor.
- Infecciones oportunistas.
- Uso inadecuado de inmunosupresión.
Para prevenir el rechazo, se recomienda:
- Selección adecuada del donante y receptor.
- Terapia inmunosupresora individualizada.
- Monitoreo con biomarcadores (creatinina, proteinuria, DSA, biopsia temprana si es necesario).
- Control estricto de comorbilidades (hipertensión, diabetes, dislipidemia).
- Educación del paciente sobre adherencia al tratamiento y signos de alerta de rechazo.
Tiempo de Vida del Injerto Renal
El tiempo de vida de un injerto renal depende de múltiples factores, incluyendo la compatibilidad del donante, el régimen inmunosupresor y la adherencia del paciente al tratamiento.
- Injerto de donante vivo: 15-20 años en promedio.
- Injerto de donante fallecido: 10-15 años en promedio.
El riesgo de rechazo crónico aumenta con el tiempo, por lo que el monitoreo regular es esencial para prolongar la vida del injerto.
Conclusión
El rechazo del injerto renal sigue siendo un desafío en el trasplante. La detección temprana y el ajuste oportuno de la inmunosupresión son esenciales para mejorar los resultados a largo plazo. Un seguimiento multidisciplinario y el uso de biomarcadores ayudan a optimizar la sobrevida del injerto.
Referencias y Enlaces de Interés
- KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Care of Kidney Transplant Recipients. Disponible en: https://kdigo.org
- Halloran PF. Immunosuppressive drugs for kidney transplantation. NEJM. 2004;351(26):2715-29.
- Meier-Kriesche HU, Schold JD, et al. Risk factors for long-term kidney graft survival. AJT. 2004;4(4):648-55.
- Uptodate: Approach to the evaluation of kidney transplant dysfunction. Disponible en: https://www.uptodate.com
- Sociedad Española de Nefrología. Protocolos de manejo en trasplante renal. Disponible en: https://www.senefro.org
