GabeLa insuficiencia pancreática exocrina (IPE) es una condición clínica caracterizada por la reducción o ausencia de secreción de enzimas digestivas por parte del páncreas, lo que conduce a una digestión inadecuada de nutrientes, particularmente grasas, carbohidratos y proteínas. Aunque históricamente se ha asociado con la fibrosis quística y la pancreatitis crónica, en la práctica clínica es fundamental reconocer otras etiologías, especialmente en adultos mayores.
A la izquierda se muestra un aparato digestivo con detalle del páncreas. En la parte central, durante la digestión normal, las enzimas pancreáticas (lipasa, amilasa y proteasa) son liberadas hacia el duodeno (1), permitiendo la degradación de nutrientes (2) y su absorción eficiente en el intestino delgado (3). En la derecha, en presencia de IPE, la secreción enzimática es deficiente o ausente (1), lo que impide la digestión adecuada de los alimentos (2) y resulta en malabsorción intestinal de nutrientes (3), generando síntomas como esteatorrea, pérdida de peso y deficiencias nutricionales.
Fisiopatología
El páncreas exocrino produce enzimas digestivas esenciales —como lipasa, amilasa y tripsina— junto con bicarbonato. En condiciones normales, estas enzimas son activadas en el duodeno para facilitar la digestión y absorción de los nutrientes. La IPE ocurre cuando el tejido pancreático funcional se reduce en más del 90%, provocando malabsorción y deficiencias nutricionales.
Las causas más comunes de IPE incluyen:
- Pancreatitis crónica (alcohólica o idiopática)
- Resección pancreática
- Fibrosis quística
- Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2
- Cáncer de páncreas
- Síndrome de Zollinger-Ellison y otras causas de hiperacidez gástrica
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico varía desde síntomas sutiles hasta franca esteatorrea. Los síntomas cardinales incluyen:
- Distensión abdominal y flatulencia
- Diarrea crónica o deposiciones voluminosas y malolientes
- Pérdida de peso involuntaria
- Fatiga por malabsorción de micronutrientes (A, D, E, K, B12)
- Signos de deficiencia proteico-calórica y osteopenia
En fases iniciales, puede ser clínicamente silente, especialmente en pacientes con dieta baja en grasas.
Diagnóstico
El diagnóstico de IPE sigue siendo un reto en la práctica clínica debido a la inespecificidad de los síntomas. Las pruebas diagnósticas más utilizadas incluyen:
1. Elastasa fecal-1
- Prueba no invasiva.
- Valores <200 µg/g de heces sugieren IPE, y <100 µg/g confirman insuficiencia severa.
- No se ve afectada por la suplementación enzimática.
2. Test de grasa fecal (72 horas)
- Evaluación cuantitativa de esteatorrea.
- Se considera positiva si hay >7g/día de grasa en dieta normal.
3. Pruebas directas
- Prueba de estimulación con secretina o colecistoquinina (menos disponibles).
- Alta sensibilidad, pero invasivas y costosas.
4. Imágenes
- TC y RM pancreática para descartar causas estructurales como atrofia o tumor.
- La endoscopía con ultrasonido (USE) puede ser útil en pancreatitis crónica.
Tratamiento
🌟 Terapia de reemplazo enzimático pancreático (TREP)
La piedra angular del tratamiento es la administración de enzimas pancreáticas orales con cada comida principal y colación rica en grasas.
- Las preparaciones disponibles contienen lipasa, amilasa y proteasa.
- Dosis inicial: 25,000-50,000 unidades de lipasa por comida.
- Se recomienda ajustar la dosis con base en respuesta clínica.
- Administrar durante la comida para máxima eficacia.
🎯 Suplementación nutricional
- Vitaminas liposolubles (A, D, E, K).
- Calcio y vitamina D para prevenir osteopatías metabólicas.
- Corrección de anemia y otros déficits según el caso.
⚖️ Monitoreo y ajustes
- Reevaluación clínica y de peso cada 3-6 meses.
- Considerar el uso de inhibidores de bomba de protones (IBP) si hay sospecha de inactivación gástrica de enzimas.
Consideraciones especiales
- En pacientes diabéticos, la IPE puede coexistir y contribuir al descontrol glucémico.
- En pacientes con síndromes de malabsorción refractaria, es necesario descartar IPE subyacente.
- La TREP debe iniciarse de forma empírica si hay alta sospecha clínica, aun sin diagnóstico confirmado.
Conclusión
La IPE es una condición subdiagnosticada que puede impactar gravemente la calidad de vida del paciente. El abordaje multidisciplinario, junto con una sospecha clínica elevada, permite mejorar significativamente el pronóstico mediante el tratamiento oportuno con TREP y suplementación adecuada.
Flashcards
Referencias
- Domínguez-Muñoz JE. Pancreatic exocrine insufficiency: diagnosis and treatment. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26 Suppl 2:12–16.
👉 https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2011.06651.x - Carter R, Lynch SV. Pancreatic Enzyme Replacement Therapy: Indications, Efficacy and Safety. Curr Drug Saf. 2015;10(3):178–183.
👉 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26067258/ - Pancreatic Exocrine Insufficiency. National Pancreas Foundation.
👉 https://pancreasfoundation.org/patient-information/ailments-pancreas/pancreatic-exocrine-insufficiency/ - Arvanitakis M, et al. Diagnosis and management of pancreatic exocrine insufficiency in adults. United European Gastroenterol J. 2020;8(4): 499–506.
👉 https://doi.org/10.1177/2050640620901995
