GabeHARDS es un acrónimo útil para recordar las principales causas de hipoxemia: Hipoventilación, Alteración de la difusión, Relación ventilación/perfusión (V/Q) alterada, Derivación (shunt) y Sin respuesta a FiO₂. La hipoxemia, definida como una disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO₂), es una alteración fisiopatológica común en múltiples condiciones respiratorias. Comprender estas causas es esencial para un abordaje diagnóstico y terapéutico efectivo.
H – Hipoventilación
Ocurre cuando la ventilación alveolar es insuficiente para eliminar el CO₂, resultando en hipercapnia y disminución de PaO₂.
Causas frecuentes:
- Depresión del centro respiratorio (sobredosis de opioides, hipotiroidismo severo)
- Trastornos neuromusculares (miastenia gravis, Guillain-Barré)
- Enfermedad restrictiva severa
- Síndrome de hipoventilación por obesidad
🔍 Mejora con oxígeno suplementario. Se caracteriza por un gradiente A-a normal, pero con hipercapnia.
A – Alteración de la difusión
Se refiere a un intercambio gaseoso inadecuado por engrosamiento o daño en la membrana alveolo-capilar.
Causas típicas:
- Fibrosis pulmonar idiopática
- Sarcoidosis
- Enfisema
- Neumonitis intersticial
🔬 Puede pasar desapercibida en reposo, pero se manifiesta claramente durante el ejercicio.
R – Relación Ventilación/Perfusión (V/Q) alterada
Esta causa se refiere a un desequilibrio entre el aire que llega a los alvéolos (ventilación) y la sangre que los perfunde (perfusión). Es la causa más frecuente de hipoxemia en la práctica clínica. Puede producirse por áreas pulmonares que están bien perfundidas pero mal ventiladas (como en neumonía, atelectasia o EPOC), lo que genera un efecto fisiológico similar al shunt. A diferencia del shunt verdadero, sí responde a la administración de oxígeno suplementario.
Es la causa más común de hipoxemia hospitalaria.
Ejemplos:
- Atelectasia
- Neumonía
- Asma
- EPOC
📈 Responde bien a la administración de oxígeno. Presenta un gradiente A-a aumentado.
D – Derivación (Shunt)
Consiste en el paso de sangre no oxigenada hacia la circulación sistémica.
Tipos y causas:
- Intrapulmonar: neumonía extensa, edema pulmonar, SDRA
- Cardíaco: foramen oval permeable, defectos septales
❌ No mejora con oxígeno suplementario. El índice PaO₂/FiO₂ suele estar gravemente alterado.
S – Sin respuesta a FiO₂ elevada
Una característica clave de algunos mecanismos de hipoxemia, especialmente el shunt verdadero, es la ausencia de mejoría significativa en la oxigenación a pesar de administrar altas fracciones inspiradas de oxígeno (FiO₂ ≥ 60%). Esto ocurre porque en los shunts intrapulmonares o intracardíacos, la sangre pasa desde el lado derecho al izquierdo del corazón sin entrar en contacto con los alvéolos ventilados, por lo que no importa cuánto oxígeno se administre, esa porción de sangre permanecerá desoxigenada.
Esta falta de respuesta a FiO₂ elevada es un dato clínico crucial, ya que orienta hacia causas graves como neumonía extensa, SDRA, atelectasia masiva o malformaciones vasculares, donde se requiere un abordaje avanzado. En estos casos, estrategias como la ventilación mecánica con presión positiva, maniobras de reclutamiento alveolar o decúbito prono pueden ser necesarias para mejorar la oxigenación.
🔬 El shunt verdadero suele reflejarse en un índice PaO₂/FiO₂ <200 y no mejora significativamente con O₂ suplementario, lo que lo diferencia de otras causas de hipoxemia con gradiente A–a elevado.
Diagnóstico diferencial con HARDS
| Causa | Hipercapnia | Gradiente A–a | Mejora con O₂ | Ejemplo clínico |
|---|---|---|---|---|
| Hipoventilación | ✅ Sí | ❌ No | ✅ Sí | Intoxicación por opioides |
| Difusión alterada | ❌ No | ✅ Sí | ✅ Parcial | Fibrosis pulmonar |
| V/Q desigual | ❌ No | ✅ Sí | ✅ Sí | Neumonía, EPOC |
| Shunt | ❌ No | ✅ Sí | ❌ No | SDRA, neumonía grave |
Perlas clínicas
- FiO₂ alta sin mejoría = pensar en shunt.
- El gradiente alveolo-arterial de O₂ es una herramienta clave para el diagnóstico diferencial.
- El índice PaO₂/FiO₂ es fundamental en el SDRA: valores <300 sugieren daño pulmonar agudo.
- La prueba de hipoxemia con ejercicio puede desenmascarar alteraciones de difusión.
- La relación V/Q alterada es la causa más frecuente de hipoxemia hospitalaria.
🔗 Enlaces y referencias confiables (actualizadas)
- Baron BJ. Hypoxemia in the critically ill: Physiology and pathophysiology. UpToDate. Actualizado en 2024.
https://www.uptodate.com - ARDS Definition Task Force. Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526-2533.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1160659 - West JB. Respiratory Physiology: The Essentials. 11th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2022.
- Gattinoni L, et al. Understanding the pathophysiology of hypoxemia in COVID-19. Intensive Care Med. 2020;46:586–588.
https://doi.org/10.1007/s00134-020-05969-4 - National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) – Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Actualizado 2023.
https://www.nhlbi.nih.gov
