GabeLa Encefalitis Aguda es una emergencia neurológica definida por la inflamación del parénquima cerebral asociada a una disfunción neurológica. Su etiología es variada, siendo las infecciones virales la causa más común a nivel mundial. El espectro clínico va desde síntomas pseudogripales hasta alteraciones graves del estado mental, crisis epilépticas, déficits neurológicos focales y coma, con una morbi-mortalidad significativa. La identificación y el inicio precoz del tratamiento empírico, especialmente contra el Virus Herpes Simple tipo 1 (VHS-1) (Que representa la causa más frecuente de encefalitis esporádica y potencialmente fatal), son pilares fundamentales en su manejo. El compromiso característico de la encefalitis herpética en los lóbulos temporal y frontal le confiere una sintomatología neuropsiquiátrica y cognitiva distintiva que debe levantar una alta sospecha clínica.
Caso Clínico
Datos Generales
- Nombre: J.A.R.
- Edad: 45 años.
- Sexo: Masculino.
- Ocupación: Abogado.
- Estado civil: Casado.
- Fecha de Ingreso: 23 de octubre de 2025.
Antecedentes Patológicos
- Personales No Patológicos: Tabaquismo (10 paquetes/año), consumo social de alcohol. Niega viajes recientes, contacto con vectores (mosquitos/garrapatas) o exposición a animales salvajes. Niega consumo de drogas intravenosas.
- Personales Patológicos: HTA en tratamiento irregular con enalapril. Niega diabetes, inmunodeficiencia o antecedentes de enfermedad neurológica o autoinmune. Antecedente de herpes labial recurrente (VHS-1) desde la infancia.
- Quirúrgicos y Alérgicos: Apendicectomía hace 10 años. Alergia negada.
- Farmacológicos: Enalapril 10 mg/día (irregular).
Padecimiento Actual
Inicia hace 5 días con un cuadro de fiebre de hasta 39°C de predominio vespertino, asociado a cefalea holocraneana pulsátil de intensidad 8/10 y mialgias. Hace 48 horas, la esposa nota que el paciente comienza con cambios en el comportamiento: se muestra irritable, desorientado en tiempo y lugar, y presenta un episodio de habla incoherente con dificultad para nombrar objetos (anomia). Horas antes del ingreso, presenta una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada de aproximadamente 3 minutos, autolimitada, seguida de un periodo post-ictal prolongado y somnolencia. Es trasladado a Urgencias.
Exploración Física (al Ingreso)
- Signos Vitales: TA: 145/90 mmHg, FC: 98 lpm, FR: 20 rpm, Temp: 38.8°C, SatO2: 96% (aire ambiente).
- General: Paciente con aspecto de enfermo agudo, somnoliento, Glasgow de 12/15 (O3, V4, M5).
- Cabeza y Cuello: Pupilas isocóricas y normorreactivas. No hay secreciones anormales. Rigidez de nuca positiva.
- Neurológico: Desorientado en tiempo y espacio, dificultad para la comprensión y la expresión verbal, predominando la afasia nominal y deterioro de la memoria a corto plazo. Pares craneales: sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservadas. Reflejos Osteotendinosos simétricos e ++. Reflejo de Babinski bilateral positivo.
- Cardiopulmonar y Abdomen: Sin alteraciones relevantes.
Paraclínicos
| Examen | Resultado | Valores de Referencia | Comentario |
| Biometría Hemática | Leucocitos: 11,500/mm3 | 5,000-10,000/mm3 | Leucocitosis leve con neutrofilia |
| Glucosa | 95 mg/dL | 70-100 mg/dL | Normal |
| Electrolitos | Na 130 mEq/L, K 4.0 mEq/L | Na 135-145 mEq/L | Hiponatremia leve (posible SIADH) |
| Proteína C Reactiva | 35 mg/L | < 5 mg/L | Elevada (proceso inflamatorio) |
| Tomografía Computarizada (TC) Craneal (Urgencias) | Sin evidencia de sangrado, masa o hidrocefalia. No hay signos tempranos de hernia. Se realiza para descartar contraindicación para Punción Lumbar. | Sin foco claro, se requiere RM. | |
| Punción Lumbar (LCR) | Presión de apertura: 22 cmH2O | 8-20 cmH2O | Levemente elevada |
| LCR – Bioquímica | Glucosa: 60 mg/dL (Glucosa sérica 95 mg/dL), Proteínas: 80 mg/dL | Glucosa > 40 mg/dL, Proteínas < 45 mg/dL | Glucorraquia normal, Proteinorraquia elevada |
| LCR – Citometría | Leucocitos: 60/mm3 (90% linfocitos) | < 5/mm3 | Pleocitosis linfocítica |
| LCR – Tinción Gram y Cultivo | Negativos | Descarta etiología bacteriana típica | |
| LCR – PCR para VHS-1 | Pendiente (se solicita de urgencia) | Prueba clave para confirmación | |
| Resonancia Magnética (RM) Craneal (Posterior) | Hiperintensidades en secuencias T2/FLAIR en el lóbulo temporal izquierdo (predominantemente) y áreas del lóbulo frontal adyacente, con discreto realce tras la administración de contraste. Se descarta trombosis venosa. | Hallazgo altamente sugestivo de Encefalitis Herpética. | |
| Electroencefalograma (EEG) | Descargas epilépticas periódicas lateralizadas (PLEDS, por sus siglas en inglés) sobre la región temporal izquierda. | Altamente sugestivo de compromiso herpético. |
Diagnóstico
- Diagnóstico Presuntivo Principal: Encefalitis Aguda Probable por Virus Herpes Simple tipo 1 (VHS-1).
- Diagnósticos Diferenciales:
- Meningoencefalitis bacteriana (descartada por LCR).
- Otras encefalitis virales (West Nile, Enterovirus, VZV, etc.).
- Encefalitis autoinmune (p. ej., anti-NMDA).
- Encefalomielitis Diseminada Aguda (ADEM).
- Absceso cerebral o tumor.
Análisis
El cuadro clínico del paciente (inicio subagudo con síndrome pseudogripal, fiebre, cefalea, seguido de alteración del estado mental, confusión, afasia temporal, deterioro de la memoria y crisis convulsivas focales/generalizadas) es altamente sugestivo de encefalitis. Los hallazgos en la exploración física (rigidez de nuca, afasia, Babinski positivo) confirman la afectación meníngea y del parénquima.
Los paraclínicos apoyan la sospecha:
- LCR: Pleocitosis linfocítica y proteinorraquia elevada es el patrón clásico de una infección viral o inflamatoria.
- RM: La afectación unilateral o asimétrica de los lóbulos temporales y/o frontales (hallazgo en el 90% de los casos de EH en RM) es casi patognomónica de la Encefalitis Herpética.
- EEG: La presencia de PLEDS en el lóbulo temporal refuerza aún más la sospecha.
Dada la alta morbi-mortalidad de la Encefalitis Herpética (sin tratamiento la mortalidad es del 70%, con graves secuelas en sobrevivientes), el paciente cumple criterios para el inicio inmediato y empírico de Aciclovir intravenoso a dosis altas sin esperar el resultado de la PCR para VHS-1 en LCR.
- Manejo Terapéutico Inicial (Empírico):
- Aciclovir IV: 10 mg / kg cada 8 horas (ajustar por función renal) durante 14 a 21 días.
- Tratamiento de Soporte: Monitoreo en UCI/Unidad de Cuidados Intermedios, control de la fiebre, manejo de la hipertensión intracraneal (si progresa) y control de crisis epilépticas (Levetiracetam o Fenitoína).
- Antibióticos (opcional): Dependiendo del contexto epidemiológico y gravedad (pleocitosis elevada, neutrofilia) se podría asociar Ceftriaxona o Vancomicina hasta descartar una etiología bacteriana (ej. Meningitis bacteriana atípica), aunque el patrón del LCR y la RM disminuyen su probabilidad.
Perlas Clínicas
- «No esperar, iniciar Aciclovir»: La Encefalitis Herpética es una emergencia. Ante la sospecha clínica (fiebre + alteración del estado mental + síntomas focales), el tratamiento empírico con Aciclovir IV debe iniciarse antes de la confirmación por PCR del LCR, ya que el retraso aumenta la mortalidad y la secuela.
- Tríada Clásica no es obligatoria: La tríada clásica de fiebre, cefalea y alteración del estado mental está presente, pero los síntomas focales (como la afasia y las crisis convulsivas focales) son la clave que sugiere la afectación temporal característica del VHS-1.
- LCR: Patrón Aséptico: El LCR típicamente muestra pleocitosis con predominio linfocítico y proteinorraquia elevada (patrón «aséptico»), pero puede ser normal en el 5-10% de los casos al inicio.
- El Gold Standard: La PCR para VHS-1 en LCR es el método diagnóstico de elección. Una RM que muestre hiperintensidades en el lóbulo temporal/frontal es altamente sugestiva, pero la PCR es la confirmación etiológica.
- Hiponatremia y Encefalitis: Buscar siempre hiponatremia, que puede ser secundaria a una secreción inadecuada de ADH (SIADH) debido a la afectación del SNC.
Enlaces Externos y Referencias Confiables
- Guías de Práctica Clínica (IDSA) – Manejo de Encefalitis:
- Título: The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America.
- Referencia: Tunkel, A. R., et al. (2008). Clinical Infectious Diseases, 47(3), 303-327.
- Enlace:
https://academic.oup.com/cid/article/47/3/303/344079 - Comentario: Guía de referencia fundamental para el diagnóstico y el tratamiento empírico de la encefalitis, incluyendo la dosificación de Aciclovir.
- Revisión Actualizada de Encefalitis Viral:
- Título: Viral encephalitis: current and emerging therapeutic approaches.
- Referencia: Kennedy, P. G. E. (2020). Frontiers in Neurology, 11, 570417.
- Enlace:
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2020.570417/full - Comentario: Una revisión reciente sobre la patogenia, el diagnóstico y las opciones terapéuticas en evolución para las encefalitis virales.
- Neuroimagen en Encefalitis (Enfoque en RM):
- Título: Neuroimaging of viral encephalitis: an update.
- Referencia: Huppert, B. J., Koeller, K. K., & DeSouza, J. (2019). American Journal of Neuroradiology, 40(10), 1642-1649.
- Enlace:
https://www.ajnr.org/content/40/10/1642 - Comentario: Útil para visualizar y entender los hallazgos en la resonancia magnética (RM), especialmente la afectación del lóbulo temporal.
- Manual MSD (Versión para Profesionales) – Encefalitis:
- Título: Encefalitis – Trastornos neurológicos
- Referencia: Manual MSD (versión profesional).
- Enlace:
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-neurol%C3%B3gicos/infecciones-cerebrales/encefalitis - Comentario: Recurso de consulta rápida sobre etiología, sintomatología y pronóstico de la encefalitis.
- Directrices sobre Encefalitis y Meningoencefalitis (Ejemplo de Guía Clínica):
- Título: Encefalitis y meningoencefalitis agudas virales y no virales: Criterios diagnósticos
- Referencia: Guía PRIOAM
- Enlace:
https://www.guiaprioam.com/indice/encefalitis-y-meningoencefalitis-agudas-virales-y-no-virales/ - Comentario: Proporciona una tabla útil de criterios clínicos y de laboratorio, además de esquemas terapéuticos.
