GabeLa enfermedad renal crónica y sangrado digestivo constituyen una combinación clínica desafiante que requiere abordaje integral y multidisciplinario. En pacientes con hemodiálisis crónica, diabetes e hipertensión arterial, las complicaciones como la trombosis de vena femoral por catéter Mahurkar pueden agravar el pronóstico y limitar las opciones de tratamiento. Este caso clínico analiza una paciente con agotamiento de accesos vasculares y comorbilidades metabólicas, resaltando la importancia del diagnóstico oportuno, la prevención de eventos trombóticos y la estrategia terapéutica balanceada frente al riesgo hemorrágico.
Datos generales
Paciente femenina de 64 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica de larga evolución, así como neuropatía diabética periférica. En programa de hemodiálisis crónica desde hace 4 años, con múltiples intentos previos de accesos vasculares, actualmente agotados.
Antecedentes de importancia
- ERC estadio 5 en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis tres veces por semana.
- Agotamiento de accesos vasculares: antecedente de fístula arteriovenosa trombosada en extremidad superior izquierda y catéteres previos en yugular y subclavia con disfunción o infección.
- Catéter Mahurkar femoral derecho colocado hace 2 semanas por dificultad para lograr otro acceso.
- DM2 de 20 años de evolución, con pobre control glucémico.
- HTA controlada parcialmente con enalapril y furosemida.
- Neuropatía periférica sintomática.
Padecimiento actual
Inicia con melena y astenia progresiva desde hace 24 horas. En hemodiálisis reciente presentó hipotensión y taquicardia, motivo por el cual se interrumpe la sesión. Acude al servicio de urgencias por mareo, palidez y debilidad generalizada.
Durante la valoración, se detecta aumento de volumen y dolor en extremidad inferior derecha, de inicio insidioso en los últimos tres días.
Exploración física
- TA: 95/60 mmHg
- FC: 105 lpm
- FR: 20 rpm
- Temp: 36.8°C
- SO₂: 93% ambiente
- Peso: 62 kg
Hallazgos:
- Palidez mucocutánea marcada.
- Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.
- Abdomen blando, dolor leve en epigastrio, sin visceromegalias.
- Extremidad inferior derecha: edema +++ con empastamiento y signo de Homans positivo.
- Catéter Mahurkar en región femoral derecha, sin secreción ni signos locales de infección.
Estudios de laboratorio y gabinete
- Hb: 6.8 g/dL
- Hto: 22%
- BUN: 95 mg/dL
- Cr: 8.5 mg/dL
- INR: 1.2
- Glucosa: 186 mg/dL
- Plaquetas: 180,000/mm³
- Ultrasonido Doppler venoso: Trombosis de vena femoral común y superficial derecha.
- Endoscopia digestiva alta: Lesión ulcerada en bulbo duodenal con sangrado reciente (Forrest IIb).
Diagnósticos
- Sangrado digestivo alto secundario a úlcera duodenal.
- Trombosis venosa profunda de vena femoral derecha.
- Enfermedad renal crónica estadio 5 en hemodiálisis.
- Diabetes mellitus tipo 2 con neuropatía periférica.
- Hipertensión arterial sistémica.
Análisis clínico
La paciente presenta un cuadro complejo de sangrado digestivo alto en el contexto de enfermedad renal crónica avanzada y anticoagulación limitada. El catéter Mahurkar femoral constituye un factor predisponente importante para la trombosis venosa profunda, agravado por el agotamiento de accesos vasculares que impide un reemplazo inmediato.
El manejo requiere equilibrio entre el riesgo de resangrado digestivo y la necesidad de anticoagulación para prevenir extensión del trombo. Se debe considerar la colocación de filtro de vena cava inferior temporal y la transición a un acceso vascular alternativo (fístula o injerto protésico si es factible).
El tratamiento endoscópico del sangrado y la corrección de la anemia mediante transfusión y manejo con inhibidores de bomba de protones intravenosos son prioritarios. La hemodiálisis deberá adaptarse con anticoagulación mínima o heparina regional.
Plan terapéutico sugerido
- Estabilización hemodinámica: cristaloides y transfusión de concentrados eritrocitarios.
- Omeprazol IV en bolo y perfusión continua.
- Endoscopia terapéutica con hemostasia endoscópica.
- Evaluar anticoagulación profiláctica vs. filtro de vena cava.
- Cambio o retiro del catéter femoral una vez estable.
- Interconsulta con cirugía vascular y nefrología.
Reflexión final
Este caso ejemplifica el dilema terapéutico en pacientes renales con accesos vasculares limitados, donde la colocación de un catéter femoral puede ser una solución temporal pero con alto riesgo trombótico e infeccioso. La coexistencia de enfermedad renal crónica y sangrado digestivo obliga a una toma de decisiones multidisciplinaria, priorizando la estabilidad hemodinámica, la preservación de accesos y la prevención de complicaciones fatales.
🧠 Perlas clínicas
- El uso prolongado de catéteres femorales aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda e infecciones relacionadas al acceso.
- Los pacientes con enfermedad renal crónica presentan alteraciones en la hemostasia que incrementan el riesgo de sangrado gastrointestinal.
- La decisión sobre anticoagulación debe individualizarse, considerando el equilibrio entre riesgo trombótico y hemorrágico.
- Es esencial evaluar la posibilidad de fístula arteriovenosa o injerto protésico tan pronto como sea viable.
🔗 Referencias
- KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2021.
- García-Tsao G. et al. Management of gastrointestinal bleeding in patients with chronic kidney disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020.
- National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. 2019.
- UpToDate: “Complications of central venous catheters in dialysis patients.”
