GabeEl derrame pleural es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural, con implicaciones clínicas relevantes, pues puede reflejar desde alteraciones sistémicas benignas hasta enfermedades graves como infecciones complicadas o neoplasias. Su adecuada aproximación diagnóstica y terapéutica es un pilar en la práctica médica.
Etiología del derrame pleural
De acuerdo con su mecanismo fisiopatológico, el derrame pleural puede dividirse en:
- Trasudados: resultado de un desequilibrio hidrostático u oncótico. Ejemplos: insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico.
- Exudados: consecuencia de un aumento de la permeabilidad capilar o alteración del drenaje linfático. Ejemplos: neumonía (derrame parapneumónico), tuberculosis, cáncer, enfermedades autoinmunes, tromboembolia pulmonar.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con derrame pleural suelen presentar:
- Síntomas: disnea progresiva, dolor torácico de tipo pleurítico, tos seca.
- Exploración física: matidez a la percusión, disminución del murmullo vesicular, abolición de las vibraciones vocales y egofonía en la zona superior al nivel del líquido.
Diferenciación entre exudado y trasudado: Criterios de Light
La distinción es fundamental para orientar la etiología y definir la estrategia terapéutica. Los criterios de Light son el estándar:
Un derrame es exudado si cumple al menos uno de los siguientes:
- Relación proteínas pleural/sérica > 0.5
- Relación LDH pleural/sérico > 0.6
- LDH en líquido pleural > 2/3 del límite superior de la normalidad sérica
Otros parámetros útiles:
- Trasudado: proteínas < 3 g/dL, bajo contenido celular, glucosa y pH normales.
- Exudado: proteínas elevadas, mayor celularidad, glucosa baja o pH disminuido en infecciones/neoplasias, ADA elevado en tuberculosis.
Criterios extendidos para diferenciar tipos de exudados
Una vez identificado un exudado, es necesario orientar la etiología mediante estudios bioquímicos, microbiológicos y citológicos.
| Tipo de exudado | Características principales | Marcadores clave |
|---|---|---|
| Parapneumónico complicado / empiema | Neutrófilos ↑, aspecto purulento, fibrina, loculaciones | pH < 7.2, glucosa < 60 mg/dL, LDH > 1000 UI/L, Gram/cultivo positivos |
| Tuberculoso | Linfocitosis (>70%), líquido claro o serohemático | ADA > 40 U/L, PCR o cultivo de Mycobacterium, biopsia pleural (granulomas caseificantes) |
| Neoplásico | Seroso o serohemático, puede ser masivo y recurrente | Citología positiva (sensibilidad ~60%), pH bajo (< 7.3), TAC con engrosamiento pleural |
| Reumatológico (AR, LES) | Recurrente, asociado a enfermedad de base | Glucosa muy baja (<30 mg/dL en AR), ANA positivo en lupus, complemento bajo |
| Tromboembolia pulmonar | Generalmente hemático, unilateral | Citología negativa, ausencia de infección, angio-TAC confirma diagnóstico |
Estos parámetros permiten orientar la causa específica del exudado, más allá de los criterios de Light.
Métodos diagnósticos
- Radiografía de tórax: detecta derrames >200 ml en proyección posteroanterior.
- Ecografía torácica: más sensible, útil en volúmenes pequeños y para guiar procedimientos.
- Tomografía computada: valiosa en sospecha de masas, derrames loculados o engrosamiento pleural.
- Toracocentesis diagnóstica: indispensable para análisis bioquímico, microbiológico y citológico.
- Biopsia pleural: indicada en sospecha de tuberculosis o neoplasia cuando la citología no es concluyente.
Estudios de extensión
En pacientes con exudado confirmado, se recomiendan estudios dirigidos:
- Tuberculosis: ADA, PCR, biopsia pleural.
- Neoplasia: citología pleural, TAC de tórax y abdomen, videotoracoscopia si es necesario.
- Reumatológicas: ANA, factor reumatoide, anti-CCP, complemento sérico.
- Tromboembolia pulmonar: dímero D, angio-TAC pulmonar.
Tratamiento
El abordaje depende de la causa subyacente:
- Trasudados: control de la enfermedad de base.
- Exudados infecciosos: antibióticos y drenaje si existe complicación.
- Tuberculosis: régimen completo de fármacos antituberculosos.
- Neoplásicos: pleurodesis, catéter pleural tunelizado, quimioterapia paliativa.
La toracocentesis terapéutica puede aliviar la disnea, pero debe limitarse a <1.5 L por sesión para evitar edema pulmonar por reexpansión.
Perlas clínicas
- Los criterios de Light clasifican entre trasudado y exudado, pero no definen la causa: para esto se requieren criterios extendidos.
- En derrames unilaterales masivos, la primera sospecha debe ser neoplasia hasta demostrar lo contrario.
- Un ADA > 40 U/L en líquido pleural linfocítico es altamente sugestivo de tuberculosis.
- La citología pleural positiva confirma derrame neoplásico, aunque su sensibilidad inicial es de solo ~60%.
- La ecografía torácica debe preferirse sobre la radiografía como primera herramienta de imagen para evaluar derrame.
Referencias y enlaces externos
- American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Pleural Effusions
- British Thoracic Society. Pleural Disease Guideline 2010
- Light RW. Pleural Diseases. 6th Edition. Wolters Kluwer Health, 2013.
- Medscape. Pleural Effusion Workup
- UpToDate. Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults
