GabeLa corrección del sodio en pacientes con uremia, sobrecarga hídrica e hiponatremia severa que requieren hemodiálisis constituye una de las decisiones clínicas más complejas del ámbito de la medicina interna y la nefrología. Un manejo inadecuado puede resultar en síndrome de desmielinización osmótica (SDO), una complicación catastrófica, prevenible y generalmente irreversible. El siguiente caso describe el debut de enfermedad renal crónica (ERC) en un varón previamente sano, con evolución fatal, y plantea una revisión crítica de los errores cometidos y el abordaje correcto recomendado por la evidencia actual.
Datos Generales
Varón de 40 años, previamente sano, sin antecedentes de enfermedades crónicas conocidos.
Antecedentes de importancia
- Niega diabetes, hipertensión o nefropatías previas.
- Sin tratamientos crónicos.
- No hábitos tóxicos relevantes.
Padecimiento actual
Paciente que presenta disnea progresiva, ortopnea y edema generalizado de 2 semanas de evolución. Acompaña náuseas, astenia intensa y episodios de confusión leve.
Acude a urgencias por dificultad respiratoria en reposo, somnolencia y episodios de desorientación.
Exploración física
- TA: 158/92 mmHg
- FC: 108 lpm
- FR: 28 rpm
- SatO₂: 88% al aire ambiente
- T: 36.7°C
- Estertores basales bilaterales
- Ingurgitación yugular grado III
- Edema 3+ en extremidades
- Neurológico: somnolento pero despertable, orientado parcialmente.
Paraclínicos iniciales
Laboratorio de ingreso:
- BUN: 140 mg/dL
- Creatinina: 8.0 mg/dL
- Potasio: 6.3 mEq/L
- Sodio sérico: 101 mEq/L (hiponatremia extrema)
- pH 7.28
- HCO₃⁻: 15 mEq/L
- Osmolalidad plasmática: baja
- Hemoglobina 9.7 g/dL
- EKG: ondas T picudas compatibles con hiperpotasemia.
Diagnósticos iniciales:
- Enfermedad renal crónica avanzada, debut
- Urgencia dialítica (sobrecarga hídrica, hiperpotasemia, uremia neurológica)
- Hiponatremia severa crónica (<105 mEq/L)
- Acidosis metabólica
- Edema agudo pulmonar incipiente
Intervención inicial
Por la gravedad respiratoria, uremia marcada e hiperpotasemia, se decide ingreso inmediato a hemodiálisis convencional.
No se realizó corrección previa ni planificación de control estrecho del sodio durante la terapia.
Evolución
Durante las primeras 24 h post-diálisis, el paciente mejora la disnea y la ventilación. Sin embargo, su sodio asciende rápidamente de 101 → 118 → 126 mEq/L, con incremento total >20 mEq/L en menos de 24 h.
A las 48 h, el paciente desarrolla:
- disartria
- tetraparesia flácida
- alteración profunda del estado de conciencia
Requiere intubación orotraqueal. Resonancia magnética revela imágenes compatibles con desmielinización osmótica (SDO).
El paciente presenta deterioro progresivo y fallece al cuarto día de hospitalización.
Análisis clínico
El cuadro es compatible con síndrome de desmielinización osmótica iatrogénico, secundario a una corrección excesivamente rápida del sodio durante hemodiálisis emergente.
El riesgo era extraordinariamente alto porque:
- Sodio inicial <105 mEq/L
- Hiponatremia probablemente crónica
- Uremia severa (que paradójicamente protege, pero la diálisis la elimina)
- Diálisis convencional con baños de sodio de 135–140 mEq/L
- Primera diálisis del paciente
¿Qué se hizo mal? (Retroalimentación crítica)
❌ 1. Se inició hemodiálisis sin ajustar la concentración de sodio dializado.
El baño estándar de 138 mEq/L causa un gradiente brutal que forzosamente eleva el sodio.
❌ 2. No se estimó si la hiponatremia era crónica.
Toda hiponatremia <120 debe considerarse crónica hasta demostrar lo contrario.
❌ 3. El ascenso del sodio no fue vigilado cada 1–2 horas.
En este tipo de casos, la vigilancia debe ser intensiva.
❌ 4. No se calcularon metas de corrección.
Meta segura:
- ≤ 6–8 mEq/L en 24 h
- En hiponatremia <105 mEq/L, muchos expertos recomiendan no más de 4–6 mEq/L en 24 h.
❌ 5. No se administró D5W para frenar la sobrecorrección.
La herramienta principal para evitar la sobrecorrección es infusión de dextrosa al 5% o agua libre intravenosa.
❌ 6. La modalidad de diálisis no fue la adecuada.
Debió emplearse:
- hemodiálisis lenta,
- baño de bajo sodio (119–126 mEq/L), o
- hemofiltración continua, si disponible.
¿Qué se debió hacer correctamente?
A. Antes de iniciar hemodiálisis
1. Asumir hiponatremia crónica severa.
Sodio 101 mEq/L = máximo riesgo de SDO.
2. Estabilizar primero lo urgente sin aumentar sodio rápidamente
- Tratar hiperpotasemia con:
- Gluconato de calcio
- Insulina + glucosa
- Beta agonistas
- Oxigenación
- Furosemida si diuresis residual
Esto brinda tiempo para planear diálisis segura.
3. Cálculo de meta de corrección
- Meta: +4 a +6 mEq/L en 24 h
- Nunca más de 8 mEq en 24 h.
4. Preparar DIÁLISIS SEGURA
- Baño de sodio reducido: 119–126 mEq/L
- Sesión corta o ultrafiltración aislada si predominaba sobrecarga
- Considerar terapias continuas (CVVHDF) si disponible
- Si no es posible modificar el baño, INFUNDIR:
- D5W 50–100 ml/h
- Ajustar según ascenso del sodio
B. Durante hemodiálisis
Monitorización estricta del sodio:
- Cada 1–2 h
- Detener sesión si sodio aumenta demasiado
- Administrar D5W si sodio sube más de 2 mEq en 2 h
Buscar:
- cambios neurológicos
- agitación
- cefalea
C. Después de hemodiálisis
Si hubo sobrecorrección:
- Iniciar D5W + desmopresina (DDAVP) para re-bajar el sodio controladamente.
Objetivo:
Volver a rango seguro y evitar toxicidad osmótica.
Conclusión
Este caso ilustra una de las complicaciones más devastadoras y prevenibles en pacientes con hiponatremia severa sometidos a hemodiálisis urgente. La corrección rápida del sodio desencadenó un síndrome de desmielinización osmótica fatal. El mensaje principal es claro:
La hemodiálisis no debe iniciarse sin un plan específico para controlar el ritmo de corrección del sodio en hiponatremias severas.
Planear, monitorizar intensivamente y anticiparse a la sobrecorrección es esencial para evitar eventos catastróficos.
Referencias
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