GabeEl Dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias y representa un desafío diagnóstico, ya que puede estar asociado a múltiples etiologías que varían desde procesos benignos hasta condiciones potencialmente mortales. Dentro de estas últimas, el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) constituye una emergencia médica que requiere diagnóstico y manejo inmediato para reducir la mortalidad y preservar la función miocárdica.
El siguiente caso clínico presenta a un paciente con dolor torácico típico de origen isquémico, acompañado de hallazgos electrocardiográficos compatibles con un infarto anterolateral extenso, lo cual permite revisar los elementos clave para su identificación, abordaje inicial y manejo oportuno, dirigido a estudiantes en formación médica.
Caso clínico
Se trata de paciente masculino de 58 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 10 años, dislipidemia no tratada, tabaquismo activo (15 cigarrillos al día desde hace 30 años), y estilo de vida sedentario. Sin antecedentes conocidos de enfermedad cardiovascular previa.
Acude al servicio de urgencias por presentar dolor torácico de inicio súbito, ocurrido hace aproximadamente 50 minutos, mientras se encontraba en reposo. El paciente describe el dolor como una sensación opresiva, intensa, retroesternal, con irradiación a brazo izquierdo y mandíbula, que no cede al reposo ni con la respiración. Se acompaña de disnea súbita, náuseas, mareo y diaforesis profusa, sin pérdida del estado de alerta.
El dolor tiene una intensidad de 9/10, sin relación con movimientos respiratorios ni cambios posturales. Refiere sensación inminente de muerte (angor). Niega fiebre, tos o expectoración.
Exploración física a su ingreso
A su ingreso, el paciente se encuentra consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, con facies de angustia y evidencia de malestar general. Se observa diaforesis profusa, piel pálida y fría, y se mantiene en reposo en posición semifowler por disconfort respiratorio leve.
A la toma de signos vitales, se registra una presión arterial de 135/85 mmHg, frecuencia cardiaca de 98 latidos por minuto, rítmica; frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, sin uso de músculos accesorios, y saturación de oxígeno del 94% al aire ambiente. La temperatura corporal es de 36.8°C.
Al examen de cabeza y cuello, no se observa ingurgitación yugular, ni signos clínicos de hipoperfusión cerebral. Las pupilas son isocóricas y reactivas a la luz. No hay adenomegalias palpables ni rigidez de nuca.
En el tórax, la morfología es simétrica, con adecuada expansión durante la inspiración. A la auscultación pulmonar, se identifica murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin presencia de estertores, roncus ni sibilancias.
En la exploración cardiovascular, los ruidos cardiacos son rítmicos y de buena intensidad, sin soplos, galope ni frote pericárdico. No se palpa frémito ni se perciben latidos anormales en el área precordial.
El abdomen es blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de visceromegalias ni signos de irritación peritoneal. Ruidos peristálticos presentes.
En extremidades, se observan pulsos periféricos presentes y simétricos, sin edemas, cianosis ni signos de trombosis venosa profunda. El llenado capilar es menor de 2 segundos.
Se realiza electrocardiograma de 12 derivaciones, que muestra elevación del segmento ST en derivaciones V2 a V6, DI y aVL, con descenso del ST en DIII y aVF, compatible con infarto agudo de miocardio con elevación del ST en cara anterolateral extensa. También se aprecian ondas T hiperagudas en derivaciones precordiales, sugiriendo evolución hiperaguda del evento isquémico.
Impresión diagnóstica
Infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) en cara anterolateral, probablemente secundario a oclusión de la arteria descendente anterior (DA) proximal.
Conducta inicial
Se activa código infarto, iniciando manejo con antiagregación (ácido acetilsalicílico y clopidogrel), oxígeno si la saturación cae por debajo de 90%, analgesia con morfina si el dolor persiste, y nitratos sublinguales si no existe contraindicación (hipotensión o bradicardia). El paciente es preparado para cateterismo cardíaco urgente en sala de hemodinámica.
Referencias y enlaces recomendados
- Guía ESC 2020 para el manejo del síndrome coronario agudo con elevación del ST (IAMCEST)
European Society of Cardiology (ESC)
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Myocardial-Infarction-in-patients-presenting-with-ST-segment-elevation - Guía de práctica clínica mexicana sobre síndrome coronario agudo con elevación del ST
CENETEC México https://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/066_GPC_SindromeCoronarioAgudo/SCA_ElevacionST_completo.pdf - American Heart Association (AHA) – Guías sobre infarto agudo de miocardio https://www.heart.org/en/health-topics/heart-attack
- UpToDate – Approach to the adult with chest pain
(Requiere suscripción, útil para revisión médica rápida) https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-chest-pain - MDCalc – Calculadora TIMI para riesgo en síndrome coronario agudo
(Herramienta práctica en urgencias) https://www.mdcalc.com/timi-risk-score-unstable-angina-nstemi - MedlinePlus – Infarto agudo de miocardio (público general) https://medlineplus.gov/spanish/heartattack.html
