GabeEl Infarto Agudo al Miocardio (IAM) continúa siendo una de las principales causas de muerte en el mundo. Su manejo ha evolucionado con énfasis en la reperfusión temprana y el control farmacológico intensivo. Esta guía está dirigida a médicos y estudiantes de medicina, con un enfoque clínico actualizado y basado en guías internacionales. 🫀
🔬 Clasificación Clínica del IAM
Según la 4ª definición universal de infarto de miocardio (2018):
- Tipo 1: IAM espontáneo por ruptura/erosión de placa y trombosis.
- Tipo 2: Desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno.
- Tipo 3: Muerte súbita con sospecha de IAM, sin confirmación por biomarcadores.
- Tipo 4 y 5: Asociados a procedimientos (angioplastia, stent, CABG).
🩺 Cuadro Clínico
- Dolor torácico opresivo, irradiado a brazo izquierdo, cuello o mandíbula.
- Disnea, diaforesis, náuseas, ansiedad.
- Puede ser atípico en mujeres, ancianos y pacientes diabéticos.
⚡ IAM con Elevación del ST (STEMI)
🕐 Indicaciones de Reperfusión Inmediata:
Todos los pacientes con STEMI <12 horas de evolución deben recibir estrategia de reperfusión:
1. Angioplastia Primaria (PCI):
- Tratamiento de elección si está disponible en <120 minutos desde el primer contacto médico.
- Idealmente realizar en <90 minutos desde el ingreso a urgencias.
2. Fibrinólisis (trombolisis):
- Indicada si no se puede realizar PCI en <120 minutos.
- Debe administrarse en las primeras 12 horas desde el inicio del dolor.
- Ideal en <30 minutos desde el ingreso (puerta-aguja).
💉 Indicaciones de Fibrinólisis
✔️ IAM con elevación del ST y síntomas <12 h
✔️ No acceso oportuno a sala de hemodinamia (PCI no disponible en <120 min)
❌ Contraindicada si hay:
- Historia de hemorragia intracraneal
- AVE hemorrágico previo
- Trauma craneoencefálico o cirugía mayor reciente
- Coagulopatía activa
💊 Fármacos y Dosis Clave
| Medicamento | Dosis y vía | Comentarios |
|---|---|---|
| ASA (ácido acetilsalicílico) | 160–325 mg VO, masticable | Iniciar lo antes posible |
| Clopidogrel | 300–600 mg VO dosis de carga | 600 mg si PCI, 300 mg si trombolisis (mayor eficacia) |
| Ticagrelor | 180 mg VO dosis de carga | Alternativa a clopidogrel en PCI, no en trombolisis |
| Atorvastatina | 80 mg VO inicial | Luego continuar diario |
| Nitroglicerina | Sublingual 0.4 mg c/5 min (máx 3 dosis) | IV si dolor persiste; no usar si sospecha de IAM inferior con VD comprometido |
| Morfina | 2–4 mg IV, repetir si es necesario | Solo en dolor refractario |
| Enoxaparina (si no hay PCI inmediata) | 1 mg/kg SC c/12 h (ajustar en IR) | Reducir a 0.75 mg/kg si >75 años y en trombolisis |
| Heparina no fraccionada (si PCI) | Bolo 60 U/kg (máx 4000 U) + infusión 12 U/kg/h | Monitorizar TTPa |
💉 Fármacos Trombolíticos y Dosis
| Fibrinolítico | Dosis | Comentario |
|---|---|---|
| Alteplasa (tPA) | 15 mg IV en bolo + 50 mg en 30 min + 35 mg en 60 min | Máximo 100 mg |
| Tenecteplasa | Dosis única IV según peso (30–50 mg) | Más usado por su facilidad y menor sangrado |
| Estreptoquinasa | 1.5 millones U IV en 60 min | Mayor riesgo de reacciones adversas, menos utilizado |
💣 IAM sin Elevación del ST (NSTEMI)
🧪 Diagnóstico
- Troponinas elevadas sin elevación del ST
- Puede haber depresión del ST o inversión de onda T
- Evaluación de riesgo con GRACE o TIMI
🕒 Indicaciones de cateterismo urgente (<24h):
✔️ Dolor torácico persistente o recurrente
✔️ Cambios dinámicos en ECG
✔️ Troponina elevada
✔️ GRACE Score >140
✔️ Inestabilidad hemodinámica o arritmias graves
🧠 Perlas Clínicas
- Todo paciente con STEMI debe recibir estrategia de reperfusión (PCI o trombolisis).
- En NSTEMI, la troponina elevada sin ST elevado requiere manejo invasivo si hay riesgo alto.
- El «puerta-balón» ideal es <90 minutos.
- El «puerta-aguja» (inicio de trombolisis) debe ser <30 minutos.
- Tenecteplasa es ideal en servicios sin hemodinamia rápida.
- En IAM inferior con hipotensión, sospecha de compromiso del ventrículo derecho → no dar nitratos.
📚 Referencias y enlaces recomendados
- ESC Guidelines 2023 on Acute Coronary Syndromes
🔗 https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Coronary-Syndromes - Fourth Universal Definition of MI (2018)
🔗 https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2018.08.1038 - American Heart Association STEMI/NSTEMI Guidelines
🔗 https://www.ahajournals.org/ - MDCalc – TIMI y GRACE Score Calculadoras
🔗 https://www.mdcalc.com
