Migraña: Diagnóstico, Fisiopatología y Tratamiento Actualizado -

La migraña es una enfermedad neurológica crónica y discapacitante que afecta aproximadamente al 12% de la población mundial. Tiene una prevalencia tres veces mayor en mujeres que en hombres y es una de las principales causas de años vividos con discapacidad (DALYs) en personas menores de 50 años, según la Global Burden of Disease. Se caracteriza por episodios recurrentes de cefalea de intensidad moderada a severa, generalmente unilateral y pulsátil, acompañados de náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia.

En México, más de 10 millones de personas padecen migraña, una condición neurológica subestimada que representa una de las principales causas de discapacidad en adultos jóvenes.

Fisiopatología

Durante años, la migraña fue explicada mediante la teoría vascular. No obstante, investigaciones más recientes respaldan una hipótesis neurogénica. Se ha observado una hiperexcitabilidad cortical, especialmente en la corteza occipital, que puede activar ondas de despolarización conocidas como depresión cortical propagada. Esto desencadena la activación del sistema trigémino-vascular, promoviendo la liberación de neuropéptidos como la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), que provocan inflamación neurogénica y dolor.

Clasificación

Según la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-3), la migraña se clasifica en:

Migraña sin aura (común): crisis de 4-72 horas, con al menos dos de las siguientes características: unilateral, pulsátil, intensidad moderada-grave, empeora con la actividad.
Migraña con aura (clásica): síntomas neurológicos focales transitorios preceden o acompañan la cefalea (visuales, sensoriales, del lenguaje).
Migraña crónica: ≥15 días con cefalea al mes durante más de 3 meses, de los cuales ≥8 tienen características de migraña.

Diagnóstico

El diagnóstico de la migraña es clínico, y se basa en los criterios ICHD-3. No se requiere neuroimagen en la mayoría de los casos, salvo en presencia de signos de alarma («SNOOP»):

Sistémicos: fiebre, pérdida de peso
Neurológicos: déficit focal, confusión
De inicio Súbito («thunderclap headache»)
Edad (>50 años) o historia oncológica/inmunosupresión
Progresión atípica

Herramientas complementarias como el HIT-6 o MIDAS ayudan a cuantificar la discapacidad y la indicación de tratamiento preventivo.

Tratamiento Agudo de la Migraña

El tratamiento debe iniciarse al comienzo de la crisis para optimizar la respuesta.

AINEs y analgésicos

Paracetamol 1000 mg VO al inicio del episodio.
Ibuprofeno 400-800 mg VO.
Naproxeno 500-825 mg VO.
Efectos adversos: gastritis, úlceras, nefrotoxicidad. Evitar uso crónico.

Triptanes

Sumatriptán 50-100 mg VO; repetir en 2 h si no hay respuesta.
Rizatriptán 5-10 mg VO; máximo 30 mg en 24 h.
Zolmitriptán 2.5-5 mg VO; puede repetirse tras 2 h.
Efectos adversos: parestesias, presión torácica, somnolencia.
Contraindicaciones: enfermedad coronaria, hipertensión no controlada, embarazo.

Antieméticos

Metoclopramida 10 mg VO o IV.
Domperidona 10 mg VO.
Efectos adversos: somnolencia, diarrea, síntomas extrapiramidales.

Nuevos agentes: Gepantes y Ditanes

Lasmiditán 50-200 mg VO.
Rimegepant / Ubrogepant: dosis únicas de 75-100 mg VO.
Ventajas: no vasoconstrictores → seguros en pacientes cardiovasculares.
Efectos adversos: mareo, náusea, somnolencia.

Tratamiento Preventivo

Indicado si:

Hay ≥4 crisis al mes.
Crisis intensas o prolongadas que interfieren con la vida diaria.
Uso excesivo de triptanes o AINEs (>10 días/mes).
Contraindicaciones a tratamiento agudo.

Betabloqueadores

Propranolol 40-160 mg/día dividido en 2 tomas.
Metoprolol 50-200 mg/día.
Efectos adversos: bradicardia, hipotensión, fatiga.

Antidepresivos

Amitriptilina 10-75 mg VO nocturna.
Efectos adversos: somnolencia, xerostomía, aumento de peso.

Anticonvulsivos

Topiramato iniciar con 25 mg/día, aumentar a 50-100 mg/día.
Valproato sódico 500-1500 mg/día.
Efectos adversos: parestesias, pérdida de peso, teratogenicidad (valproato).

Anticuerpos monoclonales anti-CGRP

Erenumab 70-140 mg SC mensual.
Galcanezumab 120-240 mg SC mensual.
Fremanezumab 225 mg SC mensual o 675 mg cada 3 meses.
Efectos adversos: reacciones locales, estreñimiento.

Otras opciones

Toxina botulínica A: indicada en migraña crónica, 155 U cada 12 semanas.
Suplementos: riboflavina 400 mg/día, magnesio 600 mg/día, coenzima Q10.

Enfoques Combinados

Educación del paciente + modificación de estilo de vida.
Evitar desencadenantes (ayuno, alcohol, estrés, luces).
Terapias conductuales (CBT, mindfulness).
Biofeedback y fisioterapia.

Conclusión

La migraña es una entidad clínica compleja que requiere un enfoque diagnóstico riguroso y un tratamiento personalizado. El conocimiento actual sobre mecanismos neurogénicos y nuevas terapias dirigidas (anti-CGRP, gepantes, ditanes) permite optimizar el manejo incluso en casos refractarios. La elección del tratamiento debe considerar comorbilidades, tolerancia y preferencia del paciente.

📚 Fuentes consultadas y enlaces externos:

Medical & Gabeents

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