GabeLa pancreatitis aguda es una de las principales causas de ingreso hospitalario por dolor abdominal agudo, y en su forma severa puede progresar a complicaciones locales y sistémicas de alta mortalidad. La necrosis pancreática infectada constituye una de las manifestaciones más graves, siendo responsable de la mayoría de las muertes relacionadas con esta entidad. El enfoque multidisciplinario, el manejo escalonado (step-up) y la selección oportuna del tratamiento quirúrgico son esenciales para mejorar el pronóstico. A continuación, se presenta el caso de un paciente masculino con pancreatitis aguda severa secundaria a etilismo crónico, complicada con necrosis pancreática infectada que requirió intervención quirúrgica.
Identificación del paciente
Masculino de 48 años, comerciante, residente de zona urbana. Vive con su esposa e hijos, cuenta con secundaria terminada.
Antecedentes personales patológicos
El paciente presenta antecedentes de alcoholismo crónico activo, con un patrón de consumo elevado, estimado en aproximadamente 180 a 240 gramos de etanol diarios durante los últimos 15 años, sin intentos previos de abstinencia ni seguimiento por adicciones. También es tabaquista activo, con un consumo acumulado de 20 paquetes/año. Refiere diagnóstico previo de dislipidemia mixta, sin tratamiento farmacológico ni modificaciones en el estilo de vida, y sin seguimiento médico reciente.
No cuenta con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, enfermedades cardiovasculares, patología renal ni hepática crónica. Niega intervenciones quirúrgicas previas, transfusiones sanguíneas o enfermedades infecciosas relevantes. No reporta antecedentes familiares de enfermedades pancreáticas o gastrointestinales.
Cabe mencionar que en una evaluación previa por dolor abdominal leve, se le realizó un ultrasonido abdominal que descartó colelitiasis, por lo que no se considera una causa biliar evidente en este episodio.
Motivo de consulta
Dolor abdominal súbito, progresivo e incapacitante, con fiebre y vómitos.
Historia de la enfermedad actual
Paciente previamente sano funcionalmente, que refiere inicio súbito de dolor abdominal de 48 horas de evolución, localizado en epigastrio, irradiado en banda hacia la región lumbar bilateral, de tipo punzante, que progresó rápidamente a dolor continuo, intensidad 9/10. El cuadro se acompañó de náuseas, vómitos alimentarios en dos ocasiones, anorexia y sensación de distensión abdominal. Reporta fiebre subjetiva desde el segundo día de evolución. Niega ictericia, coluria o evacuaciones diarreicas. No refiere consumo reciente de fármacos ni alimentos grasos.
🔍 Exploración física
A su ingreso, el paciente se encontraba consciente, alerta y orientado, con facies de dolor, diaforesis y palidez cutánea leve. Las mucosas orales estaban secas. Se documentaron signos vitales con hipotensión (95/60 mmHg), taquicardia (110 lpm), fiebre de 38.6 °C, frecuencia respiratoria de 22 rpm y saturación de oxígeno de 94% en aire ambiente.
En la auscultación cardiopulmonar se encontraron ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, y disminución del murmullo vesicular en bases pulmonares, sin estertores ni sibilancias. El abdomen estaba distendido, con peristalsis hipoactiva y dolor intenso a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio izquierdo, asociado a defensa voluntaria sin rebote. No había rigidez ni signos de irritación peritoneal. Los signos de Cullen y Grey-Turner fueron negativos. No se identificaron masas ni visceromegalias. Pulsos periféricos presentes, llenado capilar menor de 3 segundos. El examen neurológico fue normal, con Glasgow de 15.
🧪 Paraclínicos iniciales
| Parámetro | Resultado | Valores de referencia |
|---|---|---|
| Leucocitos | 17,200 /μL | 4,000–11,000 /μL |
| Hemoglobina | 14.1 g/dL | 13–17 g/dL |
| Plaquetas | 280,000 /μL | 150,000–450,000 /μL |
| Glucosa sérica | 248 mg/dL | 70–110 mg/dL |
| Creatinina | 1.5 mg/dL | 0.6–1.2 mg/dL |
| Urea | 58 mg/dL | 10–50 mg/dL |
| PCR | 185 mg/L | <5 mg/L |
| Lipasa | 1,340 U/L | <60 U/L |
| Amilasa | 890 U/L | <100 U/L |
| Triglicéridos | 390 mg/dL | <150 mg/dL |
| Sodio | 134 mmol/L | 135–145 mmol/L |
| Potasio | 4.2 mmol/L | 3.5–5.0 mmol/L |
| Lactato sérico | 2.8 mmol/L | 0.5–2.2 mmol/L |
| Hemocultivos | Pendientes | — |
🖼️ Estudios de imagen
TAC contrastada abdominal realizada a las 72 h del inicio del cuadro:
- Pancreatitis aguda con necrosis >50% en cuerpo y cola pancreáticos.
- Colección peripancreática de 12 × 9 × 8 cm, con gas intralesional.
- Clasificación de Balthazar E, con índice de severidad por necrosis de 8 puntos.
- Signos indirectos de sepsis pancreática (gas, inflamación de tejido retroperitoneal).
🏥 Evolución clínica
Durante las primeras 72 horas, el paciente fue manejado con ayuno absoluto, fluidoterapia guiada por monitorización, analgesia multimodal, oxigenoterapia y antibióticos de amplio espectro. A pesar del manejo intensivo, persistieron la fiebre, la leucocitosis y la elevación de la PCR, acompañadas de deterioro respiratorio y signos de respuesta inflamatoria sistémica.
Ante la sospecha de necrosis infectada, se realizó punción guiada por imagen, obteniendo material purulento cuyo cultivo reveló Escherichia coli BLEE (+). Por falta de mejoría clínica y evolución séptica, se tomó la decisión de realizar necrosectomía abierta.
Durante el acto quirúrgico se evidenció necrosis extensa de cuerpo y cola pancreáticos con detritus purulento, tejido necrótico fétido y presencia de gas. Se realizó debridación amplia, lavado peritoneal y colocación de drenajes. El postoperatorio inmediato se llevó a cabo en UCI.
Durante los siguientes 10 días, el paciente mostró mejoría clínica y de los parámetros inflamatorios. Se logró iniciar nutrición enteral por yeyunostomía al 5° día postquirúrgico y posteriormente se avanzó a dieta oral. No presentó complicaciones quirúrgicas tardías. Fue egresado a los 32 días de ingreso hospitalario.
💊 Tratamiento médico al egreso
- Pancreatina (enzimas pancreáticas) 1 cápsula c/8h con alimentos
- Omeprazol 20 mg VO c/24h
- Paracetamol 500 mg VO c/8h PRN
- Multivitamínicos y vitamina D3
📆 Seguimiento indicado
- Cirugía general: vigilancia de drenajes, cicatrización y control de infecciones.
- Gastroenterología: evaluación funcional pancreática (insuficiencia exocrina/endocrina).
- Nutrición clínica: plan progresivo de dieta hipolipídica, soporte calórico y vitamínico.
- Endocrinología: control glucémico y detección de diabetes pancreatogénica.
- Psicología y clínica de adicciones: intervención para el abandono del alcohol.
- Ultrasonido abdominal a las 4-6 semanas: control de colecciones residuales.
- Laboratorios de control: HbA1c, glucemia en ayuno, función hepática y perfil lipídico.
📌 Comentario final
La pancreatitis necrosante infectada constituye una entidad de alta mortalidad. El manejo escalonado (step-up) sigue siendo el estándar de atención, pero en pacientes con sepsis refractaria al tratamiento médico, la necrosectomía abierta continúa siendo una alternativa salvadora. La rehabilitación nutricional, el control del dolor y el seguimiento multidisciplinario son claves para evitar recurrencias y complicaciones crónicas.
Flashcards | Pancreatitis Aguda Severa
📚 Referencias y enlaces recomendados
🧾 Guías clínicas y consensos internacionales
- American College of Gastroenterology (ACG)
Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis
URL: https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2013/09000/ACG_Clinical_Guideline__Management_of_Acute.13.aspx
↪ Documento de referencia para clasificación de severidad, diagnóstico por imagen y manejo integral de la pancreatitis aguda. - Revised Atlanta Classification (2012)
Revised Classification of Acute Pancreatitis: Definitions and Terminology
URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22641329/
↪ Define criterios de pancreatitis leve, moderada y severa, y diferencia entre necrosis estéril e infectada. - International Association of Pancreatology (IAP) / Acute Pancreatitis Guidelines (2020)
URL (PDF): https://www.pancreapedia.org/sites/default/files/2020IAPguidelines.pdf
↪ Guía basada en evidencia para el manejo escalonado, indicaciones de cirugía y criterios de intervención.
🩺 Artículos académicos relevantes
- Windsor JA. The management of infected pancreatic necrosis.
Ann Surg. 2016;263(6):1045-6.
DOI: 10.1097/SLA.0000000000001622
↪ Revisión sobre el rol de la necrosectomía abierta versus técnicas mínimamente invasivas. - van Santvoort HC et al. A Step-Up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis.
NEJM 2010; 362:1491-1502
URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0908821
↪ Estudio multicéntrico que apoya el enfoque escalonado (step-up) para reducir complicaciones quirúrgicas.
🖥️ Recursos interactivos y clínicos adicionales
- MDCalc – Revised Atlanta Classification for Acute Pancreatitis Severity
URL: https://www.mdcalc.com/calc/10084/revised-atlanta-classification-acute-pancreatitis
↪ Herramienta para clasificar severidad de pancreatitis según criterios clínicos e imagenológicos. - Radiopaedia – Necrotizing pancreatitis
URL: https://radiopaedia.org/articles/necrotising-pancreatitis
↪ Imágenes y explicación detallada de los hallazgos en TAC de necrosis pancreática.
