Psoriasis -

La psoriasis es una dermatosis inflamatoria crónica, inmunomediada, que afecta piel, uñas y articulaciones, con impacto sistémico y fuerte asociación a comorbilidades cardiovasculares y metabólicas. Hoy se considera una enfermedad multisistémica, no solo cutánea, y su abordaje requiere una visión integral del paciente. (CNIB)

Definición y epidemiología

Prevalencia global: ~1–4% de la población, con variación geográfica. (DermNet®)
Curso crónico, recurrente, con períodos de remisión y exacerbaciones.
Inicio bimodal:
- Tipo I: <40 años, fuerte carga genética.
- Tipo II: >40 años, menor agregación familiar.
Se asocia a disminución significativa de calidad de vida, similar a otras enfermedades crónicas como DM2 o EPOC. (DermNet®)

Definición:
Enfermedad inflamatoria crónica, inmunomediada, caracterizada por placas eritematoescamosas bien delimitadas, típicamente en superficies extensoras, cuero cabelludo y región lumbosacra, con posible compromiso ungueal y articular. (DermNet®)

Fisiopatología en clave clínica

Actualmente, el eje IL-23/Th17/IL-17 se reconoce como el principal driver inmunológico, junto con TNF-α. (MDPI)

Predisposición genética
- Variantes en genes relacionados con el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA-C*06:02) y con la vía IL-23/IL-17. (MDPI)
Factores desencadenantes (“triggers”)
- Infecciones (estreptococo en psoriasis guttata).
- Traumatismos locales (fenómeno de Koebner).
- Estrés, fármacos (β-bloqueadores, litio, antipalúdicos, suspender corticoides sistémicos), tabaquismo, obesidad. (DermNet®)
Cascada inmunológica simplificada
- Activación de células dendríticas → producción de IL-23.
- IL-23 induce expansión de linfocitos Th17 → secreción de IL-17A/F, IL-22, TNF-α. (MDPI)
- Estas citocinas estimulan la proliferación de queratinocitos, angiogénesis y reclutamiento de más células inflamatorias.
- Resultado: placas eritemato-escamosas con hiperproliferación epidérmica y acantosis.

Mensaje clave: cuanto mejor entendamos el eje IL-23/Th17, más sentido tendrán las terapias biológicas dirigidas (anti-IL-17, anti-IL-23, anti-IL-12/23).

Manifestaciones clínicas y variantes principales

Clínica típica

Placas eritematosas bien delimitadas, cubiertas por escamas blanquecinas/plateadas.
Distribución clásica:
- Superficies extensoras (codos, rodillas).
- Cuero cabelludo.
- Región lumbosacra.
Prurito variable, a menudo moderado.
Signos:
- Signo de la vela (escama que se desprende en láminas).
- Signo de Auspitz (punteado hemorrágico tras desprender escama). (DermNet®)

Principales tipos de psoriasis

Psoriasis en placas (vulgaris) 80% de los casos. Placas crónicas, simétricas. (DermNet®)
Psoriasis guttata
- Lesiones pequeñas en “gota de lluvia”, frecuente en niños y adultos jóvenes, asociada a faringoamigdalitis estreptocócica.
Psoriasis inversa (flexural)
- Placas eritematosas en pliegues (axilas, ingles, submamario), con menos escama y mayor maceración.
Psoriasis palmoplantar
- Placas hiperqueratósicas, fisuras dolorosas, impacto funcional importante.
Psoriasis pustulosa
- Localizada (palmoplantar) o generalizada (Von Zumbusch), con pústulas estériles. Considerar manejo hospitalario.
Psoriasis eritrodérmica
- 80–90% de superficie corporal; urgencia dermatológica.
Compromiso ungueal
- Pitting, onicólisis, manchas en “gota de aceite”, hiperqueratosis subungueal. (DermNet®)
Artritis psoriásica
- Presente en ~20–30% de los pacientes; patrón oligoarticular asimétrico, entesitis, dactilitis. (Bad Association)

Evaluación integral del paciente

Historia clínica dirigida

Edad de inicio, curso y patrón de recaídas.
Triggers: infecciones, fármacos, estrés, trauma cutáneo.
Síntomas articulares: dolor, rigidez matutina, dactilitis, lumbalgia inflamatoria.
Comorbilidades: HTA, obesidad, dislipidemia, DM2, EII, ansiedad/depresión, tabaquismo. (The Lancet)

Exploración física

Valorar:
- Extensión (BSA %).
- Severidad: induración, eritema, escama.
- Localizaciones especiales: cuero cabelludo, palmas/plantas, pliegues, genitales.
- Uñas y articulaciones.

Herramientas para cuantificar gravedad

PASI (Psoriasis Area and Severity Index).
BSA (Body Surface Area).
DLQI (Dermatology Life Quality Index) para impacto en calidad de vida. (CNIB)

En guías, psoriasis “moderada–grave” suele corresponder a PASI ≥10 y/o BSA ≥10 y/o DLQI >10. (NICE)

Diagnóstico diferencial

Dermatitis seborreica (especialmente en cuero cabelludo y pliegues).
Liquen simple crónico.
Tiñas corporales o capitis.
Pitiriasis rubra pilaris.
Eccema crónico numular.
Eritrodermia de otras causas (fármaco, linfoma cutáneo).

Biopsia: no siempre necesaria, pero útil en cuadros atípicos o para descartar otras dermatosis. (DermNet®)

Tratamiento: enfoque escalonado

El manejo se individualiza según gravedad, comorbilidades y preferencias del paciente. Existen múltiples guías basadas en evidencia que orientan el tratamiento. (Academia Americana de Dermatología)

1. Medidas generales

Educación sobre curso crónico y metas realistas (blanqueamiento o baja actividad).
Evitar triggers: tabaco, alcohol, suspender corticoides sistémicos cuando sea posible.
Control estricto de comorbilidades metabólicas y cardiovasculares.
Emolientes y cuidado de la barrera cutánea de rutina. (DermNet®)

2. Tratamiento tópico (primera línea en psoriasis leve)

Corticoides tópicos (clase según localización y grosor de la piel).
Análogos de vitamina D (calcipotriol), sólos o combinados con corticoides. (Medscape)
Otros:
- Inhibidores de calcineurina (tacrolimus/pimecrolimus) en pliegues, cara y genitales.
- Retinoides tópicos (tazaroteno).
- Alquitranes, queratolíticos (ácido salicílico).

Punto clave: combinar corticoide + calcipotriol mejora eficacia y permite reducir la potencia/frecuencia del esteroide.

3. Fototerapia

Indicada en psoriasis moderada con gran extensión cutánea:

UVB banda estrecha.
PUVA (psoraleno + UVA) en casos seleccionados.

Útil en pacientes que no responden a tópicos o con contraindicaciones a sistémicos clásicos. (Medthority)

4. Tratamiento sistémico clásico

Recomendados en psoriasis moderada–grave y/o con afectación funcional importante.

Metotrexato (primera línea en muchas guías; considerar función hepática, renal y riesgo de hepatotoxicidad). (jaad.org)
Ciclosporina (inicio rápido; limitar duración por nefrotoxicidad e HTA). (Medscape)
Acitretina (especialmente útil en psoriasis pustulosa y palmoplantar; teratogénica). (Medscape)
Apremilast (inhibidor PDE4, oral, perfil de seguridad cardiovascular favorable). (Medscape)

5. Terapias biológicas y moléculas dirigidas

Revolucionaron el manejo de la psoriasis moderada–grave, ofreciendo tasas altas de PASI 90–100. (PMC)

Principales grupos:

Anti-TNF-α: adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol.
Anti-IL-12/23: ustekinumab.
Anti-IL-17: secukinumab, ixekizumab, brodalumab.
Anti-IL-23 p19: guselkumab, risankizumab, tildrakizumab, etc.

La elección depende de:

Perfil de comorbilidades (EII, espondiloartritis, obesidad, riesgo CV).
Preferencias del paciente (vía, frecuencia).
Disponibilidad y costo local.

Guías conjuntas AAD–NPF, NICE y otros organismos proponen algoritmos secuenciales y criterios para iniciar/cambiar biológico. (Academia Americana de Dermatología)

Psoriasis como enfermedad sistémica: comorbilidades

La psoriasis se asocia a:

Síndrome metabólico, obesidad, DM2, dislipidemia.
Mayor riesgo cardiovascular (IAM, EVC).
EII (Crohn, CUCI).
Artritis psoriásica (hasta 30%).
Trastornos psiquiátricos: depresión, ansiedad, ideación suicida. (The Lancet)

Las guías recomiendan cribado sistemático de comorbilidades al diagnóstico y durante el seguimiento. (NICE)

Seguimiento y educación del paciente

Definir metas terapéuticas (por ej., PASI 90, DLQI ≤5) y revisar en 3–6 meses. (NICE)
Vigilar efectos adversos de sistémicos (hemograma, PFH, función renal, perfil lipídico).
Adherencia: simplificar esquemas, educar sobre uso correcto de tópicos.
Aconsejar:
- Reducción de peso en pacientes obesos.
- Suspender tabaco y reducir alcohol.
- Vacunación adecuada si se usan inmunosupresores/biológicos.

Perlas clínicas (para el día a día)

Perla 1: En un paciente joven con psoriasis extensa y dolor articular inflamatorio, piensa temprano en artritis psoriásica y deriva a Reumatología; el retraso diagnóstico se asocia a mayor daño articular.
Perla 2: La psoriasis en pliegues puede ser muy eritematosa y poco escamosa, y confundirse con candidiasis; siempre revisa otras áreas clásicas.
Perla 3: Pacientes con psoriasis moderada–grave tienen riesgo aumentado de evento cardiovascular; tratar la piel sin abordar factores de riesgo es tratar “solo la punta del iceberg”.
Perla 4: Evita el uso prolongado de corticoides sistémicos en psoriasis; su retiro brusco puede desencadenar psoriasis pustulosa generalizada.
Perla 5: Antes de iniciar metotrexato revisa función hepática, renal, consumo de alcohol, embarazo y vacunación; agrega ácido fólico en días sin dosis.
Perla 6: La presencia de lesiones en el cuero cabelludo y cambios ungueales aumenta la probabilidad de artritis psoriásica.
Perla 7: En mujeres en edad fértil, discute cuidadosamente los riesgos de acitretina y MTX (teratogenicidad) y documenta anticoncepción eficaz.

Preguntas frecuentes (para consulta rápida)

¿Cuándo debo pensar en derivar al paciente con psoriasis al segundo nivel o a Dermatología?

Psoriasis moderada–grave (PASI/BSA ≥10 o DLQI >10).
Fracaso o intolerancia a tratamiento tópico bien manejado.
Sospecha de psoriasis eritrodérmica o pustulosa.
Compromiso ungueal severo o artritis psoriásica. (NICE)

¿Qué laboratorio básico debo solicitar antes de iniciar tratamiento sistémico?

BH, PFH, creatinina y eGFR, perfil lipídico, glucosa.
Serologías virales según contexto (HBV, HCV, VIH).
Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil.
PPD/IGRA y Rx de tórax si se considera biológico anti-TNF u otros inmunosupresores. (Academia Americana de Dermatología)

¿La psoriasis tiene cura?

Actualmente no hay cura definitiva, pero sí remisiones profundas y sostenidas con topoterapia, fototerapia y, sobre todo, terapias dirigidas. La meta es lograr piel casi o totalmente limpia y buena calidad de vida. (PMC)

¿Todos los pacientes con psoriasis requieren biológicos?

No. La mayoría de los casos leves se controlan con tratamiento tópico y medidas generales. Los biológicos se reservan para psoriasis moderada–grave, refractaria o con comorbilidades que lo justifiquen, siguiendo criterios de guías y de cada sistema de salud. (Medscape)

Recursos y enlaces externos recomendados

DermNet NZ – (inglés): información clínica, imágenes y tratamientos
- Psoriasis – Descripción y tipos (DermNet®)
American Academy of Dermatology (AAD): guías de manejo de psoriasis (tópicos, sistémicos, biológicos, comorbilidades) (Academia Americana de Dermatología)
NICE Guideline CG153 – Psoriasis: assessment and management (revisada 2025) (NICE)
National Psoriasis Foundation: herramientas para pacientes y médicos, education materials (Fundación Nacional de Psoriasis)
StatPearls – Psoriasis: revisión clínica actualizada para médicos (CNIB)

Referencias sugeridas (selección)

Rendon A, Schäkel K. Psoriasis pathogenesis and treatment. Int J Mol Sci. 2019;20(6):1475. (MDPI)
Potestio L, et al. The role of interleukin 23/17 axis in psoriasis management: a comprehensive review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2024. (Dove Medical Press)
Chan JJ, et al. Psoriasis: an update on topical and systemic therapies. 2025. (PMC)
American Academy of Dermatology – National Psoriasis Foundation. Joint guidelines of care for the management and treatment of psoriasis (varias partes: tópicos, fototerapia, sistémicos, biológicos). (Academia Americana de Dermatología)
NICE. Psoriasis: assessment and management (CG153). Last reviewed March 2025. (NICE)
DermNet NZ. – overview y tratamiento. (DermNet®)
StatPearls. Psoriasis. NCBI Bookshelf. (CNIB)

Conclusión y llamada a la acción

La psoriasis es mucho más que “solo placas en la piel”: es una enfermedad inflamatoria sistémica con impacto profundo en la calidad de vida y en el riesgo cardiovascular del paciente. El reto para médicos y estudiantes es:

Reconocer temprano las formas graves y las comorbilidades.
Individualizar el tratamiento, integrando tópicos, fototerapia, sistémicos clásicos y biológicos.
Trabajar en equipo con Dermatología, Reumatología, Medicina Interna y Salud Mental.

Cada consulta es una oportunidad para reducir inflamación, mejorar calidad de vida y prevenir eventos cardiovasculares a largo plazo.

Psoriasis