Caso clínico de tromboembolia pulmonar

Masculino de 51 años con los siguientes antecedentes

Coordinador de trabajo social, casado, católico.

+ AHF

• Abuelo paterno finado portador de cardiopatía isquémica y marcapasos definitivo
• Padre portador de HTAS
• Hija finada a los 10 años por Mioblastoma cerebral
• Niega cardiopatías congénitas, cardiopatía isquémica, muerte súbita
• Resto interrogados y negados

+ APNP:

• Tabaquismo + inicio a los a los 20 años suspendido 30 años
• Alcoholismo + inicio a los 18 años consumo de cerveza y tequila de forma semana llegando a la embriaguez
• Toxicomanías negadas
• Sedentario
• Funcional para todas las actividades de la vida diaria

+ APP:

• Niega Diabetes mellitus tipo 2.
• Refiere hipertensión arterial sistémica desde los 18 años en tratamiento con losartán 50 mg cada 24 horas.
• Refiere dislipidemia a expensas de hipertriglicerimia tratada con Bezafibrato 200 mg cada 24 horas
• Antecedente de Enfermedad trombótica venosa profunda en miembro pélvico izquierdo hace 11 años tratado con acenocumarina durante un mes se desconoce territorio vascular afectado
• Antecedente de Enfermedad trombótica venosa superficial en miembro pélvico derecho en Enero 2020 tratado con heparina de bajo peso molecular durante una semana se desconoce territorio vascular afectado
• Antecedente de Enfermedad trombótica venosa profunda en miembro pélvico derecho en julio 2021 a nivel de la vena femoral común y poplítea común con manejo con apixaban 2.5 mg cada 24 horas
• Niega alérgicos a medicamentos ni alimentos.
• Refiere infección por Sars Cov 2 en abril 2021 que requirió manejo en domicilio con oxigeno suplementario, enoxaparina y dexamentasona
• Vacunado contra COVID 19 Cansino.

Al interrogatorio dirigido se refiere con disnea de esfuerzo en CF I/IV, niega ortopnea, bendopnea, refiere edema de miembro pélvico derecho, eventos de palpitaciones de inicio súbito y finalización de esta, uno a dos eventos cada 2-3 meses, niega sincope. Niega angina. Niega sangrados, paciente y familiar lo refieren roncopata y con apnea del sueño.

Niega síntomas asociados a COVID 19. Niega convivencia con personas sospechosas o confirmadas para COVID 19.

EXPLORACION FISICA

Signos vitales

TA 128/89, FC 122, FR 25, TEMPERATURA 36.7°C, SATO2 90 % FIO2 30 %.

Neurológicamente integro, cuello cilíndrico IY grado I, en lo cardiopulmonar con s1 y s2 de buen tono e intensidad no frote, sin inestabilidad hemodinámica, en lo pulmonar con murmullo vesicular presente no agregados no datos de síndrome pleuropulmonar, con apoyo de oxígeno suplementario a través de puntas nasales con lo que mantiene Saturación de 90%, sin oxígeno suplementario disminuye hasta 79%, en lo gastrointestinal con abdomen, blando depresible peristalsis presente no datos e irritación peritoneal extremidades simétricas pulsos distales presentes, no edema con cambios crónicos de coloración.

EKG 16/12/2021 14:00hrs: ritmo sinusal, FVM 113 lpm, con taquicardia sinusal complejos de Mc Ginn White eje a 110°, no bloqueos ni pausas significativas.

ECOCARDIOGRAFIA 17/12/2021:  TAPSE 26, presión de la arterial pulmonar 35mmHg, SIN evidencia de trombos o masas, FEVI 57%, disfunción diastólica grado I, no cortocircuitos.

Laboratorio 16/12/2021: NT BNP 25, Dimero D > 5000, Troponina I >0.03.

USG doppler miembro pélvico derecho.

• Trombosis venosa extensa del sistema venoso profundo.
• Cambios postrombóticos.
• Estasis venosa

Paciente que debuta hace 5 días con dolor torácico de características pleuríticas, posteriormente con disnea súbita y taquicardia con antecedente de varios eventos de trombosis venosas profunda sin etiología bien identificada y sin terapia anticoagulación adecuada así mismo al no tener una causa identificada requiere tratamiento anticoagulante de forma indefinida. Paciente que a su ingreso cuenta con un WELLS de 6 puntos de riesgo intermedio y Ginebra de riesgo intermedio ya con una determinación de Dimero D > 500 por lo que se debe se realizar una angiotomografia, iniciar anticoagulación con heparina de bajo molecular dosis plena, en el contexto de requerimiento de oxígeno cuenta con un Hestia score de 1 puntos por lo que el paciente deberá estar hospitalizado.

Estudio de imagen realizado a las 24 horas.

ANGIOTAC 17/12/21: Datos tomográficos compatibles con tromboembolia pulmonar combinada de la arteria pulmonar principal, arteria interlobar, lobar y segmentarias derechas, en escala de qanadli 10 puntos.

El paciente es candidato a tratamiento médico con anticoagulante directos, rivaroxabán 15mg cada 12h por 21 días y posteriormente dosis de mantenimiento de 20mg día.

Durante su estancia en hospitalización sin inestabilidad hemodinámica, sin embargo con requerimiento de oxigeno a bajo flujos 2 lpm.

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Executive Summary – CHEST (chestnet.org)