GabrielLos coronavirus son importantes patógenos en humanos y animales. A finales de 2019, se identificó un nuevo coronavirus como la causa de un grupo de casos de neumonía en Wuhan, una ciudad de la provincia china de Hubei. Se propagó rápidamente, lo que resultó en una pandemia mundial.
para evaluar a pacientes con COVID-19 documentado o sospechoso, el valor pronóstico de muchas pruebas sigue siendo incierto, y otras instituciones pueden no incluir todas estas pruebas.
Al menos inicialmente, verificamos los siguientes estudios de laboratorio diariamente:
- Hemograma completo (CSC) con diferencial, con un enfoque en la tendencia del recuento total de linfocitos
- Panel metabólico completo
- Creatina quinasa (CK)
- Proteína C reactiva (PCR)
Inicialmente, revisamos los siguientes estudios cada dos días (o diariamente si están elevados o en la unidad de cuidados intensivos):
- Tiempo de protrombina (TP)/tiempo parcial de tromboplastina (PTT)/fibrinógeno
- Dímero D
Se comprueban los siguientes estudios al inicio del estudio y se repiten si son anormales o con empeoramiento clínico:
- Lactato deshidrogenasa, repetida diariamente si está elevada
- Troponina, repetida cada dos o tres días si está elevada
- Electrocardiograma (ECG), con al menos una prueba repetida después de iniciar cualquier agente prolongante del intervalo QTc.
También verificamos las serologías del virus de la hepatitis B, los anticuerpos del virus de la hepatitis C y las pruebas de antígeno / anticuerpo del VIH si no se han realizado previamente. La hepatitis viral crónica podría afectar la interpretación de las elevaciones de las transaminasas y exacerbar la hepatotoxicidad de ciertas terapias; la infección subyacente por VIH puede cambiar la evaluación del riesgo de deterioro del paciente y justificaría el inicio de la terapia antirretroviral.
Revisamos una radiografía de tórax portátil en pacientes hospitalizados con COVID-19; para la mayoría de los pacientes, esto es suficiente para la evaluación inicial de las complicaciones pulmonares y el grado de afectación pulmonar. Aunque la tomografía computarizada (TC) de tórax se utilizó con frecuencia en China para la evaluación de pacientes con COVID-19, reservamos la TC de tórax para circunstancias que podrían cambiar el manejo clínico, en parte para minimizar los problemas de control de infecciones relacionados con el transporte. Esto es consistente con las recomendaciones del Colegio Americano de Radiología.
La infección bacteriana secundaria no ha sido una característica frecuentemente reportada de COVID-19; si esto se sospecha (por ejemplo, basado en imágenes de tórax o deterioro repentino), verificamos dos series de hemocultivos y tinción y cultivo de Gram de esputo. La procalcitonina se puede comprobar para evaluar el riesgo de infección bacteriana secundaria; sin embargo, dado que se han reportado niveles elevados de procalcitonina a medida que avanza COVID-19, pueden ser menos específicos para la infección bacteriana más adelante en el curso de la enfermedad.
Tratamiento empírico para la neumonía bacteriana en pacientes seleccionados
Para los pacientes con COVID-19 documentado, no se administra rutinariamente terapia empírica para la neumonía bacteriana. Los datos son limitados, pero la superinfección bacteriana no parece ser una característica prominente de COVID-19.
Prevención y evaluación del tromboembolismo venoso.
Favorecer la profilaxis farmacológica del tromboembolismo venoso para todos los pacientes hospitalizados con COVID-19, de acuerdo con las recomendaciones de varias sociedades de expertos.
Uso de AINE: al igual que con el enfoque general para la reducción de la fiebre en adultos, usamos paracetamol como el agente antipirético preferido en pacientes con COVID-19 y, si se necesitan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Evitar los medicamentos nebulizados
Los medicamentos inhalados deben administrarse mediante un inhalador de dosis medida, siempre que sea posible, en lugar de a través de un nebulizador, para evitar el riesgo de aerosolización del SARS-CoV-2 a través de la nebulización.
Manejo de medicamentos crónicos
Inhibidores de la ECA/BRA
Los pacientes que reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) deben continuar el tratamiento con estos agentes si no hay otra razón para la interrupción (por ejemplo, hipotensión, lesión renal aguda).
Estatinas y aspirina: Se sugiere continuar con las estatinas en pacientes hospitalizados con COVID-19 que ya las están tomando. También continuar con la aspirina a menos que haya preocupaciones sobre el riesgo de sangrado. Una alta proporción de pacientes con COVID-19 grave tienen enfermedad cardiovascular subyacente, diabetes mellitus y otras indicaciones para el uso de estatinas y aspirina.
Definición de la gravedad de la enfermedad
La enfermedad leve se caracteriza por fiebre, malestar general, tos, síntomas respiratorios superiores y / o características menos comunes de COVID-19, en ausencia de disnea. La mayoría de estos pacientes no necesitan hospitalización.
Si los pacientes desarrollan disnea, eso genera preocupación de que tienen al menos una enfermedad de gravedad moderada, y estos pacientes a menudo justifican la hospitalización. Los pacientes pueden tener infiltrados en las imágenes de tórax y aun así se considera que tienen una enfermedad moderada, pero la presencia de cualquiera de las siguientes características indica una enfermedad grave:
- Hipoxemia (saturación de oxígeno ≤94 por ciento en el aire ambiente)
- Necesidad de oxigenación o apoyo ventilatorio
Para aquellos con factores de riesgo de enfermedad grave que fueron hospitalizados por COVID-19, se sugiere remdesivir. Los datos de los ensayos sugieren que el remdesivir puede mejorar el tiempo de recuperación en estos pacientes, aunque la magnitud del efecto es incierta.
Pacientes que reciben oxígeno suplementario de bajo flujo
Para los pacientes con oxígeno suplementario de bajo flujo, se sugiere dosis bajas de dexametasona y remdesivir. Los datos de los ensayos indican que la dexametasona mejora la mortalidad en pacientes que reciben suplementos de oxígeno no invasivos; no está claro si hay pacientes particulares en este grupo relativamente heterogéneo que se beneficiarían más que otros.
Para los pacientes que están tomando oxígeno suplementario de bajo flujo pero tienen marcadores inflamatorios significativamente elevados (por ejemplo, nivel de PCR ≥75 mg / L), tienen requerimientos crecientes de oxígeno a pesar del inicio de la dexametasonay están dentro de las 96 horas de la hospitalización, se sugiere agregar baricitinib o tocilizumab caso por caso. Definimos los crecientes requerimientos de oxígeno como un aumento rápido de 6 L/min o más dentro de las 24 horas, un requerimiento de 10 L/min o más, o una escalada más allá de la cánula nasal.
Pacientes que reciben oxígeno suplementario de alto flujo o ventilación no invasiva
Para los pacientes con oxígeno de alto flujo o ventilación no invasiva, se recomienda dosis bajas de dexametasona. Para aquellos que están dentro de las 24 a 48 horas de la admisión a una UCI o la recepción de atención a nivel de UCI y dentro de las 96 horas de la hospitalización, también sugerimos baricitinib o tocilizumab adyuvante. Los datos de los ensayos sugieren que la dexametasona mejora la mortalidad en pacientes que reciben suplementos de oxígeno no invasivos y que la adición de baricitinib o tocilizumab reduce aún más la mortalidad.
Uso de dexametasona
Se recomienda dexametasona para pacientes gravemente enfermos con COVID-19 que reciben oxígeno suplementario o soporte ventilatorio. Usamos dexametasona a una dosis de 6 mg diarios durante 10 días o hasta el alta, lo que sea más corto. Si la dexametasona no está disponible, es razonable usar otros glucocorticoides a dosis equivalentes (por ejemplo, dosis diarias totales de hidrocortisona 150 mg, metilprednisolona 32 mg o prednisona 40 mg).
Baricitinib e inhibidores de JAK
Baricitinib es un inhibidor de la quinasa Janus (JAK) que se usa para el tratamiento de la artritis reumatoide. Además de los efectos inmunomoduladores, se cree que tiene efectos antivirales potenciales a través de la interferencia con la entrada viral.
Inhibidores de la vía IL-6 (por ejemplo, tocilizumab):
Los marcadores inflamatorios marcadamente elevados (por ejemplo, Dímero D, ferritina) y las citoquinas proinflamatorias elevadas (incluida la interleucina [IL]-6) se asocian con COVID-19 crítico y fatal, y el bloqueo de la vía inflamatoria puede prevenir la progresión de la enfermedad. Varios agentes que se dirigen a la vía de IL-6 se han evaluado en ensayos aleatorios para el tratamiento de COVID-19; estos incluyen los bloqueadores de los receptores de IL-6 tocilizumab y sarilumab y el inhibidor directo de IL-6 siltuximab.
Remdesivir
Remdesivir es un nuevo análogo de nucleótidos que tiene actividad in vitro contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).
Plasma convaleciente
Se ha planteado la hipótesis de que el plasma convaleciente de personas que se han recuperado de COVID-19 tiene un beneficio clínico para COVID-19, y en los Estados Unidos, se ha otorgado autorización de uso de emergencia para plasma convaleciente de alto título entre pacientes hospitalizados con COVID-19 que están al principio del curso de la enfermedad o tienen inmunidad humoral deteriorada. Sin embargo, la evidencia disponible no apoya un papel claro del plasma convaleciente en pacientes con enfermedad grave y, debido a la falta de beneficio evidente, se sugiere no utilizar plasma convaleciente para pacientes con ventilación mecánica y no utilizarlo fuera del contexto de los ensayos clínicos para otros pacientes hospitalizados.
Ivermectina
En pacientes con COVID-19, reservamos ivermectina para la prevención de la reactivación de Strongyloides en individuos seleccionados que reciben glucocorticoides. No se utiliza ivermectina para el tratamiento de la COVID-19 fuera de los ensayos clínicos, como ocurre con otras intervenciones que no están respaldadas por datos de alta calidad, de acuerdo con las recomendaciones de la OMS.
Hidroxicloroquina/cloroquina
Se sugiere NO usar hidroxicloroquina o cloroquina en pacientes hospitalizados dada la falta de un beneficio claro y el potencial de toxicidad. Varios ensayos aleatorios grandes no lograron identificar una mortalidad u otro beneficio clínico para los pacientes hospitalizados con COVID-19.
Inhibidores de IL-1
La interleucina-1 (IL-1) es una citoquina proinflamatoria que se ha asociado con COVID-19 grave, y algunos datos sugieren que el tratamiento con inhibidores de IL-1 (por ejemplo, anakinra) se asocia con una reducción de la mortalidad asociada a COVID-19, pero el papel potencial de los inhibidores de IL-1 en el manejo de COVID-19 es incierto.
Azitromicina (con o sin hidroxicloroquina)
No utilizar azitromicina, ya sea sola o en combinación con hidroxicloroquina, para el tratamiento de COVID-19. Los ensayos aleatorizados y los estudios observacionales no han demostrado un beneficio clínico.
Lopinavir-ritonavir
Se sugiere no usar lopinavir-ritonavir para el tratamiento de COVID-19 en pacientes hospitalizados. Varios ensayos clínicos no han podido demostrar eficacia.
Vitamina D
En pacientes con COVID-19, la suplementación con vitamina D puede ser apropiada para cumplir con la ingesta recomendada o tratar la deficiencia. Sin embargo, no exceder el nivel superior recomendado de ingesta, y no hay evidencia clara de que la suplementación con vitamina D o las dosis altas de vitamina D mejoren los resultados de COVID-19.
