GabrielLa punción lumbar diagnostica involucra la entrada al saco dural para el muestreo del líquido cefalorraquídeo (LCR). Existen aproximadamente 150 mL de LCR en el ser humano, que constituyen de 10 a 20% del peso de la masa encefálica. El LCR funciona como acojinamiento del cerebro y participa en la regulación del líquido extracelular y en la distribución y aclaramiento de diversas sustancias.
Indicaciones
La punción lumbar se realiza tanto para fines de diagnóstico como terapéuticos. De forma terapéutica se utiliza para remover líquido que se encuentre en exceso y para la disminución de la presión intracraneal, como es el caso del seudotumor cerebral y la criptococosis meníngea. Para fines de diagnóstico las principales indicaciones consideradas como urgentes son la sospecha de neuroinfección (bacteriana, fúngica o vírica) y de hemorragia subaracnoidea (sin evidencia franca en la tomografía) cuando se realiza 12 h después del inicio de los síntomas. Las indicaciones no urgentes incluyen seudotumor cerebral, síndrome de Guillain-Barré, esclerosis múltiple, analgesia espinal, sospecha de lupus neuropsiquiátrico, carcinomatosis meníngea y administración de quimioterapia o antibióticos.
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Infección en el sitio de punción y sospecha de aumento de la presión intracraneal por masas intracraneales. En caso de infección no se debe puncionar; ante la sospecha de aumento de la presión intracraneal se debe hacer una tomografía computarizada (TAC) de cráneo en busca de lesiones ocupativas de espacio y otras causas de aumento de la presión intracraneal.
Contraindicaciones relativas
Alteración de la hemostasia, uso de anticoagulantes, INR > 2 y trombocitopenia (< 50 000 x 109/L). Existe un riesgo elevado de herniación cerebral tras la punción lumbar en cualquiera de las siguientes situaciones (signos sugestivos de aumento de la presión intracraneal):
- Inmunosupresión (VIH, uso de inmunosupresores)
- Papiledema.
- Déficit focal neurológico.
- Historia de enfermedad del sistema nervioso central (tumor, evento vascular cerebral, etc.)
- Convulsiones de nuevo inicio (≤ 1 semana).
- Nivel alterado de conciencia (escala de coma de Glasgow < 8 o incapacidad para responder dos preguntas consecutivas).
La TAC parece ser innecesaria en ausencia de cualquiera de los factores mencionados.
Técnica
- Colocar al paciente cerca del borde de la cama en decúbito lateral izquierdo (si es usted diestro), con flexión anterior de la columna al máximo, flexión de las caderas y las rodillas hacia el tronco, y el mentón hacia el pecho.
- Identificar el espacio entre L3 y L4.
- Preparar la piel seleccionada con yodopovidona, con movimientos circulares y de fricción; posteriormente limpiar con gasas secas para eliminar todo el líquido posible; por último, se cubre con un campo fenestrado.
- Aplicar 3 cc de lidocaína a 1% en el espacio elegido.
- Una vez ubicado el espacio que se va a puncionar se debe fijar con los dedos índice y medio, para proceder a insertar la aguja del número 20 o 22, de preferencia paralela a la cama, con un ángulo de 15o en dirección cefálica. La aguja debe ser tomada en forma de lápiz para atravesar la piel, con el bisel de la aguja hacia arriba; una vez ocurrido esto se debe avanzar lentamente con ambas manos hasta sentir que se ha atravesado el ligamento amarillo (3 a 4 cm en personas comunes y hasta 9 cm en obesas), entonces se retira el estilete para observar la salida de líquido; si no ocurre esto, se inserta de nuevo el estilete y se avanza más; cada 2 mm se retira de nuevo el estilete.
- Idealmente medir la presión de apertura con un manómetro (normal, de 5 a 18 cmH2O).
- Se debe colectar hasta 8 ml de LCR para citoquímico (Extraer mayor cantidad de líquido se asocia con mayor riesgo de cefalea post punción), que debe incluir celularidad, glucosa, proteínas y cultivo. Estudios especiales con base en la situación clínica (p. ej., reacción en cadena de la polimerasa para herpes simple).
- Se introduce de nuevo el estilete y se retira con un solo movimiento la aguja; se dejan gasas en el sitio de punción y se recomienda al paciente mantenerse en decúbito supino por dos horas.
No debe haber eritrocitos en el LCR y debe haber menos de cinco leucocitos. Una punción traumática puede llevar eritrocitos al LCR, como resultado del trauma a los capilares sanguíneos. En este contexto, en el que se aumenta el número de leucocitos de forma proporcional al número de eritrocitos, se puede sustraer un leucocito por cada 500 eritrocitos en el LCR para evaluar si realmente existe un aumento patológico del número de leucocitos. La concentración de glucosa en el LCR disminuye a menos de 45 mg/dL en la meningitis bacteriana y la meningitis tuberculosa.
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