Protocolo para el retiro de ventilación mecánica

La interrupción de la ventilación mecánica es un proceso de tres pasos que consiste en pruebas de preparación, desconexión y extubación.

Durante las pruebas de preparación, se utilizan criterios clínicos objetivos para determinar si un paciente está listo para comenzar el destete.

Criterios clínicos utilizados para determinar la preparación para los ensayos de respiración espontánea

El destete es el proceso de disminuir el grado de soporte del ventilador y permitir que el paciente asuma una mayor proporción de su propia ventilación. La extubación es la extracción del tubo endotraqueal.

El propósito de las pruebas de preparación es identificar a los pacientes que están listos para el destete, ya que los médicos tienden a subestimar la capacidad de los pacientes para respirar de forma independiente. La identificación temprana de los pacientes que pueden ser extubados evita el riesgo de muerte y las complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica (p. ej., barotrauma pulmonar, lesión pulmonar asociada al ventilador).

Las pruebas de preparación también están destinadas a identificar a los pacientes que no están listos para el destete, protegiéndolos así contra los riesgos potenciales de destete prematuro (por ejemplo, disfunción cardiovascular, fatiga muscular respiratoria, angustia psicológica).

Para los pacientes que reciben ventilación mecánica durante más de 24 horas, realizamos una evaluación diaria del protocolo de liberación del ventilador en lugar de una evaluación no protocolizada. Sin embargo, existe una amplia variación en la práctica.

Para los pacientes en los que existe incertidumbre, a veces utilizamos un predictor de destete para identificar posibles candidatos adecuados para el destete o para confirmar la falta de preparación para el destete.

Entre los predictores, el índice de respiración superficial rápida (RSBI) es nuestro indicador de destete preferido porque está bien estudiado, es fácil de medir y ningún predictor alternativo de destete ha demostrado ser superior.

Sin embargo, no hay evidencia de que la desconexión dependiente de RSBI mejore los resultados clínicos, como la duración de la desconexión, la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia hospitalaria o la tasa de reintubación.

Para los pacientes que tienen un RSBI <105 respiraciones/minuto/L (medido sin soporte ventilatorio), iniciamos un ensayo de desconexión.

Para los pacientes que tienen un RSBI ≥105 respiraciones/minuto/L, mantenemos un soporte ventilatorio completo.

Se han descrito varios otros predictores de destete, pero tienen poca capacidad predictiva, son de investigación, tienen umbrales mal definidos o requieren maniobras complejas para el cálculo.

Para la mayoría de los pacientes, se sugiere la desconexión a través de ensayos de respiración espontánea (SBT) una vez al día, en lugar de la ventilación con soporte de presión gradual (PSV) o la desconexión de la ventilación obligatoria intermitente (IMV). Si bien el destete gradual del PSV y el IMV se han utilizado en el pasado, la evidencia disponible sugiere que probablemente no sean superiores al SBT.

Para la mayoría de los pacientes, se sugiere que la SBT se realice con PSV de bajo nivel (p. ej., 5 a 8 cm H 2O) en lugar de a través de una pieza en T. La compensación automática del tubo (ATC) o la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) son alternativas razonables a la PSV de bajo nivel. Los ensayos de piezas T pueden ser apropiados en pacientes seleccionados si existe la preocupación de que un ensayo de PSV pueda proporcionar una evaluación falsamente tranquilizadora de la preparación para extubar (p. ej., pacientes con edema pulmonar cardiogénico agudo y pacientes con hipercapnia por enfermedad pulmonar obstructiva).

Un SBT inicial de 30 minutos de duración es generalmente suficiente para determinar si se puede interrumpir la ventilación mecánica. Los ensayos de hasta 120 minutos son apropiados para los pacientes que fracasan en la TCE inicial y aquellos con una duración prolongada de la ventilación mecánica (p. ej., ≥10 días).

Falla de destete: los pacientes que fallan en el SBT deben regresar a la configuración anterior del ventilador. Se debe buscar y corregir el motivo del fracaso antes de reanudar los ensayos adicionales de destete. Posteriormente, se debe evaluar la preparación del paciente para el destete con SBT diarias.