Esclerosis sistémica

La esclerosis sistémica es una enfermedad crónica multisistémica con presentaciones clínicas variables, caracterizada por autoinmunidad, disfunción vascular generalizada y fibrosis variable de la piel y los órganos internos.

La mayoría de los pacientes se pueden clasificar en función del grado de afectación de la piel y el patrón acompañante de afectación de órganos internos, así como la presencia de características superpuestas con otras enfermedades reumáticas sistémicas. Los principales subconjuntos incluyen esclerosis sistémica cutánea limitada, esclerosis sistémica cutánea difusa, esclerosis sistémica sin esclerodermia y síndrome de superposición.

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones cutáneas: la afectación de la piel es una característica casi universal y se caracteriza por una extensión y gravedad variables del engrosamiento y endurecimiento de la piel. Los dedos, las manos y la cara son generalmente las primeras áreas del cuerpo involucradas.

Vasculopatía digital: el fenómeno de Raynaud está presente casi universalmente. Se considera clásicamente como un vasoespasmo reversible debido a cambios funcionales en las arterias digitales de las manos y los pies.

Sin embargo, con el tiempo, muchos pacientes desarrollan cambios estructurales progresivos en los vasos sanguíneos pequeños, con un flujo permanentemente alterado que resulta en úlceras digitales y pérdida de tejido.

Manifestaciones musculoesqueléticas: las manifestaciones musculoesqueléticas son diversas e incluyen artritis, tendinitis y contracturas articulares.

Afectación gastrointestinal: Casi el 90 por ciento de los pacientes tienen evidencia de afectación gastrointestinal. Casi la mitad de estos pacientes pueden no tener síntomas. Aunque el esófago es la parte más frecuentemente afectada del tracto gastrointestinal, cualquier parte del tracto gastrointestinal puede estar involucrada. Los síntomas comunes de afectación gastrointestinal incluyen disfagia y asfixia, reflujo, ronquera, tos después de tragar, hinchazón, estreñimiento, diarrea, pseudoobstrucción y sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado con malabsorción e incontinencia fecal.

Afectación pulmonar: Se observa evidencia de afectación pulmonar en más del 70 por ciento de los pacientes. Las dos principales manifestaciones clínicas son la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) y la enfermedad vascular pulmonar, que conduce a la hipertensión arterial pulmonar (HAP).

Afectación cardíaca: todos los dominios anatómicos del corazón pueden verse afectados, incluidos el miocardio, el pericardio y el sistema de conducción. La afectación cardíaca primaria es frecuente y puede ser asintomática. Las manifestaciones cardíacas también pueden ocurrir secundarias a HAP, EPI o crisis renal de esclerodermia.

Afectación renal: La enfermedad renal clínica se observa en hasta la mitad de los pacientes. Los hallazgos pueden incluir albuminuria, una elevación leve en la concentración plasmática de creatinina o hipertensión. La crisis renal es la complicación renal más grave, ocurre en hasta 10 a 15 por ciento de los pacientes, generalmente entre aquellos con enfermedad en etapa temprana y afectación cutánea difusa, y se asocia con un mal pronóstico.

Afectación neuromuscular: la miopatía se reconoce cada vez más como un importante contribuyente a la morbilidad y mortalidad de la enfermedad. Otras anomalías menos comunes incluyen neuropatías centrales, periféricas y autonómicas.

Afectación genitourinaria: En los hombres se asocia muy comúnmente con la disfunción eréctil, que puede ser una manifestación temprana e incluso inicial de la enfermedad.

Evaluación

Se debe sospechar en pacientes con engrosamiento de la piel, dedos hinchados o engrosados, fenómeno de Raynaud, rigidez de la mano y úlceras dolorosas en los dedos distales. Los síntomas del reflujo gastroesofágico a menudo están presentes.

Todos los pacientes deben ser evaluados para EPI e hipertensión pulmonar, que son los tipos más frecuentes de afectación pulmonar. Los estudios que obtenemos como parte del estudio diagnóstico inicial incluyen imágenes del pulmón (TCAR Tomografía de alta resolución, pruebas de función pulmonar (PFT) y ecocardiografía Doppler).

Diagnóstico

Se debe de sospechar esclerosis sistémica limitado o difusa en pacientes con engrosamiento de la piel de los dedos de ambas manos que se extiende proximal a las articulaciones metacarpofalángicas. Entre los pacientes con tal afectación, la presencia de los siguientes hallazgos o anomalías adicionales apoyan el diagnóstico:

• Ulceraciones isquémicas de la punta de los dedos (cicatrices con picadura en la punta digital), calcinosis cutánea, hiperpigmentaciones cutáneas o telangiectasia mucocutánea. Sin embargo, estos hallazgos a menudo están ausentes en pacientes con enfermedad temprana.
• Cambios capilares característicos del pliegue ungueal.
• Acidez estomacal o disfagia de nueva aparición.
• Disfunción eréctil en hombres.
• Fenómeno de Raynaud.
• Inicio agudo de hipertensión e insuficiencia renal.
• Disnea de esfuerzo asociada con evidencia de cambios pulmonares intersticiales en radiografía o TCAR.
• Disnea de esfuerzo asociada con evidencia de HAP en ecocardiografía Doppler.
• Diarrea con malabsorción o pseudo-obstrucción intestinal.
• Anticuerpo anti-Scl-70 positivo, anticuerpo anti-ARN polimerasa III; o un ANA positivo con un patrón de inmunofluorescencia nucleolar.

Esclerosis sistémica sin esclerodermia: aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes en los que finalmente se hace un diagnóstico no tienen induración cutánea. El diagnóstico en estos pacientes se basa en la presencia de otros rasgos clínicos característicos (p. ej., fenómeno de Raynaud, hipomotilidad esofágica, cambios microvasculares del pliegue ungueal, evidencia de afectación pulmonar y/o renal) y autoanticuerpos séricos específicos.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye escleromixedema, síndromes de superposición, diabetes y otros trastornos endocrinos, fibrosis sistémica nefrogénica, amiloidosis, fascitis eosinofílica, enfermedad crónica de injerto contra huésped, esclerodermia inducida por medicamentos y exposiciones ambientales.

Evaluación previa al tratamiento

Antes de iniciar la terapia para la esclerosis sistémica, es necesaria una evaluación previa al tratamiento para determinar el subconjunto de la enfermedad y evaluar la gravedad de la enfermedad. Los subconjuntos específicos de la enfermedad y los autoanticuerpos pueden ayudar a predecir el riesgo de afectación futura de órganos.

Evaluación de la gravedad de la enfermedad

El objetivo de la evaluación inicial previa al tratamiento es determinar la distribución de la afectación del órgano y, si es posible, decidir si la disfunción orgánica está relacionada con inflamación potencialmente reversible o vasoconstricción (enfermedad activa) o si el daño es irreversible con las terapias disponibles (por ejemplo, fibrosis o necrosis isquémica).

Principios generales del tratamiento

Debido al amplio espectro de manifestaciones de la enfermedad y la afectación de órganos, el manejo de la enfermedad se adapta al paciente individual, teniendo en cuenta el subconjunto de la enfermedad y el tipo de afectación de órganos internos. En general, los pacientes son tratados con terapia sintomática basada en órganos. Sin embargo, los pacientes con afectación difusa de la piel o afectación grave de órganos suelen ser tratados con terapia inmunosupresora sistémica.

Monitoreo de rutina

Todos los pacientes requieren exámenes de detección a intervalos de rutina para el desarrollo de complicaciones orgánicas importantes, particularmente enfermedades cardíacas, enfermedad pulmonar intersticial, hipertensión pulmonar y afectación renal.

Esclerosis difusa de la piel

Para los pacientes con afectación cutánea progresiva y difusa que no tienen afectación visceral, se suele iniciar tratamiento con metotrexato, micofenolato mofetilo en lugar de ciclofosfamida. La elección de usar MTX o MMF a menudo se guía por la presencia de otras manifestaciones de la enfermedad, ya que no hay evidencia de que un medicamento sea más eficaz que el otro.

Algunos médicos prefieren MTX para pacientes que también tienen artritis o miositis, mientras que otros usan MMF para pacientes con enfermedad pulmonar intersticial. Por lo general, se reserva el uso de ciclofosfamida para la afectación progresiva de la piel en pacientes que son refractarios al tratamiento con MTX o MMF, o que tienen engrosamiento cutáneo progresivo rápido grave.

Pronóstico

Hay un aumento sustancial en el riesgo de muerte en pacientes con esclerosis sistémica. La mayoría de las muertes están relacionadas con fibrosis pulmonar, hipertensión arterial pulmonar o causas cardíacas. Otras causas importantes de muerte incluyen enfermedad renal, malignidad, gastrointestinal e infecciosas.

Varios factores de riesgo se han asociado con un aumento de la mortalidad, incluida la presencia de afectación extensa de la piel, afectación cardíaca o pulmonar, enfermedad renal y la presencia de anticuerpos anti-topoisomerasa I o anticuerpos anti-Th / To.

El sexo masculino y la edad más joven al inicio de la enfermedad también pueden estar asociados con un aumento de la mortalidad.

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