GabeTHE-MANTLE agrupa intervenciones fisiológicas clave para minimizar el daño neuronal. A continuación, se presenta un caso clínico ilustrando su aplicación en un paciente con TCE grave.
Presentación del Caso
Paciente masculino de 32 años, previamente sano, es traído al servicio de urgencias tras sufrir un accidente de tránsito en motocicleta sin casco. Al arribo de los paramédicos, se encuentra en escala de coma de Glasgow (ECG) de 6 (O2V1M4), con signos de traumatismo craneoencefálico grave.
Evaluación Inicial
- Signos vitales:
- FC: 110 lpm
- PA: 85/50 mmHg
- FR: 24 rpm
- SatO₂: 88% con mascarilla de reservorio a 15 L/min
- Exploración física:
- Cabeza: Pupilas isocóricas, con respuesta lenta a la luz.
- Neuro: Respuesta motora débil a estímulos dolorosos en extremidades superiores, no localiza el dolor.
- Tórax y abdomen: Sonidos respiratorios normales, sin lesiones torácicas aparentes.
- Extremidades: Fractura expuesta de fémur derecho.
- Laboratorios y estudios iniciales:
- Gasometría arterial: pH 7.28, pCO₂ 55 mmHg, pO₂ 75 mmHg, HCO₃⁻ 19 mEq/L, Lactato 4.2 mmol/L
- Hemoglobina: 10.5 g/dL
- Glucosa: 70 mg/dL
- Electrolitos: Na+ 138 mEq/L, K+ 4.1 mEq/L, Cl- 102 mEq/L
- TAC de cráneo: Hematoma subdural de 12 mm con desplazamiento de línea media de 6 mm
THE-MANTLE
T (Temperature – Temperatura)
- Se implementa control térmico con mantas de enfriamiento para mantener la temperatura entre 36-37.5°C, evitando fiebre, que aumenta el metabolismo cerebral y el consumo de oxígeno.
- Se previene la hipotermia (<36°C), ya que puede generar disfunción metabólica y vasoconstricción.
H (Hemoglobina)
- Se mantiene Hb ≥ 8 g/dL para garantizar adecuado transporte de oxígeno.
- Se transfunden paquetes globulares si la Hb cae por debajo de 7 g/dL para optimizar la oxigenación tisular.
E (Electrolitos y Estado Ácido-Base)
- Se mantiene el sodio entre 135-145 mEq/L para prevenir edema cerebral.
- Se corrige cualquier alteración en el pH (meta: 7.35-7.45) para optimizar la oxigenación y función enzimática cerebral.
- Se monitoriza la P50 (26-28 mmHg) para evaluar la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.
M (Metabolismo)
- Se monitoriza el metabolismo cerebral a través de marcadores como la saturación venosa de oxígeno yugular (SjvO2 > 55%) y la presión parcial de oxígeno en tejido cerebral (PtiO2 > 18 mmHg).
- Se mantiene una adecuada presión de perfusión cerebral (PPC) entre 60-70 mmHg para asegurar oxigenación adecuada.
A (Arterial Blood Pressure – Presión Arterial)
- Se optimiza la presión arterial media (PAM > 70 mmHg) mediante líquidos cristaloides balanceados y soporte vasopresor con norepinefrina si es necesario.
- Se evita la hipotensión, ya que está asociada con peor pronóstico neurológico.
N (Nutrition and Glucose – Nutrición y Glucosa)
- Se administra nutrición enteral temprana dentro de las primeras 48 horas para mejorar la recuperación neurológica.
- Se mantiene glucosa entre 110-180 mg/dL, evitando hipoglucemia e hiperglucemia, ambas asociadas con peor pronóstico neurológico.
T (Target Oxygen – Objetivo de Oxígeno)
- Intubación orotraqueal y ventilación mecánica para garantizar oxigenación adecuada.
- Se titula FiO₂ para mantener PaO₂ entre 80-110 mmHg evitando hiperoxia (>200 mmHg), que puede aumentar el estrés oxidativo y el daño neuronal.
L (Lung Protective Ventilation – Ventilación Pulmonar Protectora)
- Se implementa ventilación protectora con:
- Volumen corriente (Vt) de 6-10 mL/kg de peso ideal
- Frecuencia respiratoria ajustada para mantener PaCO₂ entre 35-45 mmHg
- Presión pico < 24 cmH₂O y presión de meseta < 13 cmH₂O para evitar barotrauma
- Presión de soporte mínima (1-7 mmH₂O) para evitar atelectrauma
E (Edema cerebral y medición de presión intracraneal)
- Se mantiene presión intracraneal (PIC) < 22 mmHg mediante:
- Elevación de la cabeza a 30°
- Administración de manitol o solución salina hipertónica si la PIC es elevada
- Monitoreo del diámetro de la vaina del nervio óptico (ONSD < 5.5 mm) y presión de perfusión intracraneal (PPI > 1.2)
- Realización de TAC de control para evaluar progresión del edema o expansión de hematomas.
Evolución y Resolución
Tras la estabilización inicial y la implementación del protocolo THE MANTLE, el paciente es llevado a quirófano para evacuación del hematoma subdural. Se mantiene en cuidados intensivos con monitoreo multimodal.
A las 48 horas, la presión intracraneal se mantiene estable y el paciente muestra mejoría neurológica. A los 10 días, se logra extubación con Glasgow mejorado (ECG 11), mostrando respuesta verbal y motora espontánea. Es dado de alta a rehabilitación neurológica para seguimiento.
Conclusión
El protocolo THE MANTLE ofrece un enfoque integral para optimizar la oxigenación y perfusión cerebral en pacientes con TCE grave. Su implementación mejora el pronóstico neurológico y disminuye las complicaciones asociadas al trauma cerebral.
Referencias y Enlaces de Interés
- Maas, A. I. R., Menon, D. K., Adelson, P. D., et al. (2017). Traumatic brain injury: integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research. The Lancet Neurology, 16(12), 987-1048. DOI
- Carney, N., Totten, A. M., O’Reilly, C., et al. (2017). Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery, 80(1), 6-15. DOI
- Ropper, A. H., & Gorson, K. C. (2007). Clinical practice. Concussion and mild traumatic brain injury. The New England Journal of Medicine, 356(2), 166-172. DOI
- Hutchinson, P. J., Kolias, A. G., Czosnyka, M., et al. (2019). Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury. BMJ, 366, l4746. DOI
- Smith, M. (2011). Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury. Anesthesia & Analgesia, 113(3), 570-572. DOI
- Página oficial del protocolo THE MANTLE: Gabeents.com
