GabrielLa apendicitis es una de las causas más comunes del abdomen agudo y una de las indicaciones más frecuentes para un procedimiento quirúrgico abdominal de emergencia en todo el mundo.
La punta del apéndice se puede encontrar en una ubicación retrocecal o pélvica, así como medial, lateral, anterior o posterior al ciego. La variabilidad anatómica puede complicar el diagnóstico, ya que la presentación clínica reflejará la posición anatómica del apéndice.
La obstrucción apendicular desempeña un papel en la patogénesis de la apendicitis, pero no es necesaria para el desarrollo de la apendicitis.
Los síntomas clásicos de la apendicitis incluyen dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, anorexia, fiebre, náuseas y vómitos. El dolor abdominal es inicialmente de naturaleza periumbilical con la posterior migración al cuadrante inferior derecho a medida que avanza la inflamación. Los pacientes con apendicitis también pueden presentar síntomas atípicos o inespecíficos, como indigestión, flatulencia, irregularidad intestinal y malestar generalizado; no todos los pacientes tendrán dolor abdominal migratorio.
Se sospecha apendicitis en pacientes que se presentan agudamente con dolor/sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y leucocitosis, pero solo se confirma al encontrar histológicamente una muestra quirúrgica.
El diagnóstico diferencial del dolor abdominal del cuadrante inferior derecho incluye procesos de enfermedad inflamatoria (por ejemplo, enfermedad de Crohn, quiste roto), enfermedades infecciosas (por ejemplo, ileítis aguda, absceso tubo-ovárico) y afecciones obstétricas (por ejemplo, embarazo ectópico).
Novedades tratamiento no quirúrgico
Uso de antibióticos en el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis no perforada (junio de 2022)
En pacientes que presentan apendicitis no perforada, el manejo no quirúrgico con antibióticos ahora se considera una opción de tratamiento inicial segura. Recientemente se ha investigado si la terapia con antibióticos es necesaria de forma rutinaria. En el ensayo APPAC III de 66 adultos con apendicitis leve confirmada por tomografía computarizada, el 87 por ciento de los pacientes a los que se les administró un placebo y el 97 por ciento de los que recibieron antibióticos fueron tratados con éxito (resolución y alta sin apendicectomía dentro de los 10 días); la diferencia no fue estadísticamente significativa.
El manejo no quirúrgico de la apendicitis no perforada no está estandarizado; los protocolos de tratamiento varían entre los ensayos.
Antibióticos: la mayoría de los ensayos requieren antibióticos intravenosos iniciales durante uno a tres días, seguidos de antibióticos orales durante un total de 7 a 10 días. Las opciones de antibióticos no están estandarizadas. Un agente de acción prolongada como la ceftriaxona, administrado en combinación con metronidazol, puede facilitar el alta temprana.
En algunos casos, los pacientes pueden ser tratados solo con antibióticos orales. Los regímenes orales potenciales (ya sea para la terapia inicial o como terapia reductora después de un régimen intravenoso inicial) incluyen una fluoroquinolona (por ejemplo, ciprofloxacina o levofloxacina) en combinación con metronidazol, una cefalosporina de tercera generación (por ejemplo, cefdinir) en combinación con metronidazol o amoxicilina-clavulanato. En el ensayo APPAC II, el 70 por ciento de los pacientes que recibieron moxifloxacina oral de siete días y el 74 por ciento de los pacientes que recibieron ertapenem intravenoso de dos días seguido de levofloxacina oral de cinco días y metronidazol oral evitaron con éxito la apendicectomía al año. El ertapenem generalmente se reserva para infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de alto riesgo en lugar de bajo riesgo debido a su espectro más amplio.
También se ha investigado si los antibióticos son necesarios para el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis no perforada. En el ensayo APPAC III (66 pacientes), el 87 por ciento (IC del 95%: 75-99) de los tratados con placebo y el 97 por ciento (IC del 95%: 92-100) de los tratados con antibióticos fueron tratados con éxito sin cirugía dentro de los 10 días; la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,142). En un ensayo coreano anterior (245 pacientes), la tasa inicial de fracaso del tratamiento fue similar (ambos 7 por ciento) con o sin un ciclo de cuatro días de antibióticos. En ambos ensayos, todos los pacientes fueron hospitalizados durante al menos tres días. Estos resultados invitan a la reflexión, lo que sugiere que tal vez, a diferencia de la apendicitis perforada, la apendicitis no complicada puede ser de etiología inflamatoria en lugar de infecciosa. Sin embargo, se requieren más estudios de poblaciones más grandes antes de que se pueda recomendar el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis sin antibióticos, especialmente con solo una breve observación o tratamiento ambulatorio como el realizado en el ensayo CODA.
Después del inicio de los antibióticos, el dolor, la fiebre, la leucocitosis y la anorexia generalmente desaparecen dentro de las 24 horas en la mitad de los pacientes con apendicitis no perforada y en la mayoría de los pacientes en 48 horas. Como tal, los pacientes generalmente ingresan en el hospital durante los primeros uno a tres días para una observación cercana en caso de deterioro clínico, lo que requiere una apendicectomía de rescate inmediata.
El ensayo CODA permitió el alta del servicio de urgencias después de que el paciente haya recibido antibióticos parenterales durante 24 horas o el equivalente de biodisponibilidad de 24 horas. Un análisis post-hoc informó que el tratamiento antibiótico ambulatorio (alta <24 horas) no se asoció con un mayor riesgo de complicaciones o apendicectomía que la atención hospitalaria (alta >24 horas). Los pacientes ambulatorios requieren un seguimiento cercano en la clínica o por telemedicina en uno o dos días para garantizar una mejora clínica continua.
Expectativas: varios ensayos aleatorios han comparado antibióticos con apendicectomía para la apendicitis no perforada.
Apendicitis inicial: aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes tratados con antibióticos pueden evitar la cirugía durante el ingreso inicial. El otro 10 por ciento que no responde a los antibióticos requiere una apendicectomía de rescate.
La mayoría de los pacientes tratados con antibióticos responden clínicamente con una reducción en el recuento de glóbulos blancos, evitación de la peritonitis y reducción de los síntomas generales. En comparación con aquellos que se sometieron a una apendicectomía inicial, los pacientes tratados con antibióticos tienen puntuaciones de dolor más bajas o similares, requieren menos dosis de narcóticos y requieren menos días de trabajo perdidos para el paciente o cuidador.
Neoplasia apendicular: la prevalencia de neoplasias apendiculares en pacientes con apendicitis no perforada es generalmente un orden de magnitud menor que la de neoplasia apendicular en aquellos con apendicitis perforada (1 versus 10 por ciento). Sin embargo, la apendicectomía a intervalos generalmente se realiza en este último grupo de pacientes, pero no en el primero, lo que lleva a neoplasias posiblemente omitidas en pacientes que se someten a un tratamiento no quirúrgico de la apendicitis no perforada.
Costo: no está claro si el tratamiento con antibióticos aumenta la utilización del hospital y, por lo tanto, el costo, tanto durante la fase inicial del tratamiento como para las recurrencias. Un análisis de costos de uno de los ensayos (APPAC) asoció el enfoque antibiótico primero con un costo de cinco años más bajo que el enfoque de apendicectomía, aunque dentro de una sola población finlandesa altamente seleccionada. El ensayo COMMA también informó un menor costo para el enfoque antibiótico.
En cualquier caso, la terapia con antibióticos para la apendicitis no debe promoverse como una medida de ahorro de costos. No se ha estudiado lo suficiente y no es práctico en entornos de recursos limitados por varias razones (por ejemplo, falta de capacidad de imagen avanzada, falta de seguimiento confiable, percepción del cirujano).
Debido a que el manejo no quirúrgico de la apendicitis es un concepto más nuevo en comparación con la apendicectomía, para los casos apropiados para el manejo no quirúrgico, algunos cirujanos están involucrando a los pacientes en una actividad de toma de decisiones compartida para ayudarlos a elegir entre antibióticos y apendicectomía en función de sus circunstancias, características y preferencias únicas.
Enlace externo
AppyOrNot Decision Support Tool (qualtrics.com)
