GabePrincipios generales del tratamiento de encefalopatía hepática: los pacientes con encefalopatía hepática manifiestan tienen deficiencias clínicamente aparentes en la función cognitiva y neuromuscular.
El tratamiento incluye determinar el entorno apropiado para la atención, corregir cualquier condición precipitante y reducir la producción y absorción de amoníaco con medicamentos como lactulosa, lactitol o rifaximina.
La restricción de proteínas dietéticas no se recomienda para la mayoría de los pacientes.
Los pacientes con encefalopatía hepática leve (grado I) pueden ser tratados como pacientes ambulatorios, siempre que los cuidadores estén disponibles para buscar signos de empeoramiento de la encefalopatía hepática y para llevar al paciente al hospital si es necesario.
Se sugiere hospitalizar a los pacientes con encefalopatía grado II, aunque pueden ser tratados ambulatoriamente. Si existe alguna preocupación de que un paciente no pueda adherirse al tratamiento o si no hay cuidadores disponibles que puedan monitorear al paciente.
Los pacientes con encefalopatía hepática más grave (grados III a IV) requieren ingreso hospitalario para el tratamiento.
Medidas de apoyo
La atención de apoyo general para pacientes con encefalopatía hepática incluye evitar la deshidratación y las anomalías electrolíticas, proporcionar apoyo nutricional y proporcionar un entorno seguro.
Los pacientes no deben tener su ingesta de proteínas restringida a menos que sean severamente intolerantes a las proteínas. Se debe indicar a los pacientes que coman comidas pequeñas durante todo el día con un refrigerio nocturno de carbohidratos complejos.
Se deben instituir precauciones para prevenir caídas para los pacientes que están desorientados.
Terapia farmacológica para la encefalopatía hepática
Para pacientes con encefalopatía hepática aguda y manifiesta, sugerimos un tratamiento inicial con lactulosa o lactitol (cuando esté disponible) en lugar de un antibiótico no absorbible (Grado 2B). Esta recomendación se basa principalmente en el costo; Para los pacientes para quienes el costo no es una consideración importante, el tratamiento inicial con rifaximina es una alternativa razonable.
La dosis de lactulosa (30 a 45 ml [20 a 30 gramos] por vía oral dos a cuatro veces al día) debe ajustarse para lograr de dos a tres heces blandas por día. Una dosis equivalente de lactitol es de aproximadamente 30 a 60 gramos (polvo), diluido de acuerdo con la etiqueta (por ejemplo, en 100 ml de agua), administrado por vía oral en dos a cuatro dosis divididas por día.
Se pueden administrar enemas de lactulosa o lactitol si el paciente no puede tomar un disacárido no absorbible por vía oral.
Para los pacientes que no han mejorado dentro de las 48 horas de comenzar la lactulosa o lactitol o que no pueden tomar lactulosa o lactitol, sugerimos rifaximina en lugar de un antibiótico oral alternativo no absorbible (Grado 2C).
La dosis de rifaximina es de 400 mg por vía oral tres veces al día o 550 mg por vía oral dos veces al día. Como regla general, los antibióticos se agregan a, en lugar de sustituirlos, lactulosa o lactitol.
En pacientes con encefalopatía recurrente, sugerimos la administración diaria de lactulosa o lactitol en lugar de esperar a que se desarrollen episodios de encefalopatía hepática manifiesta para iniciar el tratamiento (Grado 2B). La rifaximina se puede agregar a la lactulosa o lactitol si es necesario.
Encefalopatía hepática mínima (Diagnosticada con pruebas neuropsiquiátricas)
Los pacientes con encefalopatía hepática mínima tienen signos y síntomas que no son clínicamente evidentes, pero que pueden detectarse con pruebas psicométricas.
No está claro si se debe tratar a los pacientes con encefalopatía hepática mínima. Para los pacientes con encefalopatía hepática mínima que está afectando la calidad de vida, sugerimos tratar con lactulosa o lactitol en lugar de no tratar (Grado 2C).
No damos tratamiento a pacientes con encefalopatía hepática mínima que no tienen una calidad de vida deteriorada atribuible a la encefalopatía hepática mínima.
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