GabrielLa demencia con cuerpos de Lewy es uno de los tipos más comunes de demencia degenerativa, después de la enfermedad de Alzheimer (EA). Además de la demencia, las características clínicas distintivas incluyen alucinaciones visuales, parkinsonismo, fluctuaciones cognitivas, disautonomía, trastornos del sueño y sensibilidad neuroléptica.
Epidemiología
La demencia con cuerpos de Lewy es una condición poco diagnosticada, ya que es poco conocida y sus características clínicas se superponen con otros trastornos más comunes, como la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer.
Los estudios han demostrado, sin embargo, que representa hasta el 20% al 30% de todos los casos de demencia. Es más común en los hombres, y la incidencia aumenta con la edad avanzada. Es frecuente en razas asiáticas, africanas y europeas.
Los antecedentes familiares de demencia con cuerpos de Lewy y enfermedad de Parkinson aumentan el riesgo de un paciente.
Patogénesis de la demencia con cuerpos de Lewy
La patología se superpone a la de la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer. Los cuerpos de inclusión citoplasmática neuronal, llamados cuerpos de Lewy (que comprenden agregados de ubiquitina y alfa-sinucleína) y que se encuentran dentro del parénquima cerebral (principalmente en el tronco encefálico, el sistema límbico y la corteza cerebral), son característicos de la demencia con cuerpos de Lewy.
Las mutaciones genéticas, las toxinas ambientales y el proceso de envejecimiento pueden conducir a un plegamiento incorrecto de la alfa-sinucleína y su acumulación en forma de cuerpos de Lewy a través del estrés oxidativo y la disfunción mitocondrial. La ubicación de los cuerpos de Lewy determina la presentación clínica.
Si los cuerpos de Lewy se desarrollan inicialmente en el tronco encefálico y la corteza cerebral, entonces la demencia se establece temprano, y lo llamamos demencia con cuerpos de Lewy; sin embargo, si los cuerpos de Lewy se desarrollan inicialmente solo en el tronco encefálico y se extienden a la corteza cerebral más tarde, entonces la demencia ocurre tarde en el proceso de la enfermedad y lo llamamos demencia de la enfermedad de Parkinson. Otras características incluyen neuritis de Lewy, placas seniles, ovillos neurofibrilares y pérdida neuronal en la sustancia negra, el locus coeruleus y el núcleo de Meynert.
Cuerpos de Lewy (flechas) en neuronas pigmentadas de la sustancia negra por hematoxilina y eosina en un paciente con demencia con cuerpos de Lewy.
Mediante inmunohistoquímica en pequeñas neuronas de la corteza cerebral en un paciente con demencia con cuerpos de Lewy.
Factores genéticos y otros factores de riesgo
Aunque hay relativamente pocos ejemplos familiares de demencia con cuerpos de Lewy y la mayoría son casos esporádicos de aparición tardía, la genética parece desempeñar un papel importante tanto en la patogénesis como en el riesgo de desarrollar demencia.
Los factores ambientales han sido menos caracterizados que en la enfermedad de Parkinson (EP); sin embargo, se presume que también desempeñan un papel en la demencia con cuerpos de Lewy
Características clínicas
La demencia con cuerpos de Lewy y se caracteriza por déficits en la atención y la función visuoespacial.
Otras características clínicas básicas de la demencia con cuerpos de Lewy incluyen cognición fluctuante, alucinaciones visuales recurrentes, movimiento ocular rápido (REM), trastorno del comportamiento del sueño y características motoras espontáneas del parkinsonismo.
Otros síntomas asociados comunes incluyen caídas repetidas, síncope, disfunción autonómica, sensibilidad a medicamentos antipsicóticos, delirios, alucinaciones en otras modalidades y depresión.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza principalmente por criterios clínicos. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha.
Las características radiológicas y otras pruebas también pueden ayudar en el diagnóstico, pero no son necesarias cuando se cumplen los criterios clínicos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye otras demencias degenerativas, especialmente si se complican con delirio superpuesto, toxicidad por medicamentos o convulsiones.
Con frecuencia se indican pruebas adicionales (análisis de sangre, electroencefalografía EEG) para descartar delirio o convulsiones como causa o contribuyente a los síntomas de un paciente.
FDG-PET=18F-fluorodesoxiglucosa PET. FP-CIT SPECT=¹²³I-2β-carbometoxi-3β-(4-yodofenil)-N-(3-fluoropropil) nortropano CT de emisión de fotón único. Obsérvese la falta de atrofia del hipocampo en la RM, la presencia de hipometabolismo occipital en la FDG-PET y la reducción de la captación estriadonigral en la FP-CIT SPECT en la demencia con cuerpos de Lewy.
Pronóstico
La demencia con cuerpos de Lewy es un trastorno neurodegenerativo progresivo en el que la cognición, los síntomas conductuales y el parkinsonismo empeoran con el tiempo, acortando la esperanza de vida y, a menudo, requiriendo la colocación en un hogar de ancianos.
Enfoque de tratamiento
Actualmente no hay tratamientos con evidencia de efectos modificadores de la enfermedad. El tratamiento es principalmente sintomático y está dirigido a manifestaciones específicas de la enfermedad.
Síntomas cognitivos o conductuales
Para pacientes con síntomas cognitivos o conductuales molestos, sugerimos el tratamiento con un inhibidor de la colinesterasa (Grado 2C). Tales medicamentos son ampliamente utilizados y considerados el pilar del tratamiento.
La memantina es una alternativa razonable cuando los pacientes no pueden tolerar los inhibidores de la colinesterasa, pero puede ser más problemática en pacientes con demencia de cuerpos de Lewy que tienen alucinaciones o delirios. La memantina puede considerarse como un complemento de los inhibidores de la colinesterasa según su uso en la enfermedad de Alzheimer (EA), pero la evidencia en la demencia con cuerpos de Lewy es escasa.
Síntomas conductuales graves y refractarios
Los medicamentos antipsicóticos se reservan para los síntomas conductuales graves y refractarios después de que se hayan probado otras medidas (incluido el tratamiento no farmacológico y los inhibidores de la colinesterasa) y se hayan excluido otros contribuyentes.
Para estos pacientes, sugerimos la adición cautelosa de un agente antipsicótico atípico en dosis bajas (p. ej., quetiapina 12,5 a 25 mg por día) (Grado 2C). Los pacientes y cuidadores deben ser informados de los riesgos, incluido el aumento de la mortalidad y el desarrollo de reacciones graves de sensibilidad antipsicótica que son características en la demencia con cuerpos de Lewy.
Parkinsonismo incapacitante
Para pacientes con parkinsonismo incapacitante, se sugiere iniciar terapia con levodopa (Grado 2B). Se recomienda dosis bajas y una titulación lenta hacia arriba con monitorización del aumento de la psicosis (p. ej., media tableta de carbidopa-levodopa 25/100 mg tres veces al día, ajustada hacia arriba durante varias semanas según lo tolerado y de acuerdo con la respuesta).
Trastorno del comportamiento del sueño REM
El tratamiento del trastorno del comportamiento del sueño con movimientos oculares rápidos (REM) prioriza el establecimiento de un entorno seguro para dormir; La farmacoterapia con melatonina o clonazepam puede ser útil para mejorar los síntomas.
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Practice Guideline Update: Mild Cognitive Impairment (aan.com)
