GabrielDefinición
Las espondiloartritis son un grupo de trastornos clínicamente relacionados que eran conocidos como espondiloartropatías seronegativas. En contraste con la artritis reumatoide, carecen de un factor reumatoide positivo y afectan con frecuencia el esqueleto axial. Estas enfermedades se denominan espondiloartritis, para reflejar su naturaleza inflamatoria.
Estas enfermedades se clasifican según su ubicación (axial o periférica) o por su subtipo (p.ej., artritis psoriásica, artritis reactiva).
Clasificación tradicional
El esquema de clasificación más antiguo se basa en el European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG), y se usa clínicamente y en investigaciones actuales.
- Espondilitis anquilosante
- SpA axial no radiográfica
- SpA periférica
- SpA asociada con psoriasis o artritis psoriásica
- SpA asociada con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
- Artritis reactiva
- SpA de inicio juvenil
Epidemiología
Ocurren en alrededor de 1% al 1.6% de la población general.
La prevalencia de HLA-B27 varía significativamente entre los subtipos, oscilando de 30%-95%.
La mayor parte de la población HLA-B27+ no tiene espondiloartropatía. Se estima que menos de 5% desarrolla la enfermedad, aunque esta tasa se eleva cuando hay una historia clínica familiar.
Etiología y Patología
Varios elementos son importantes en la patogénesis de la espondiloartritis, un grupo de enfermedades con diversas manifestaciones clínicas, que involucran varias estructuras diferentes. Estos elementos incluyen interacciones en el contexto de un fondo genético particular entre el microbioma intestinal, las células linfoides innatas y el estrés mecánico en las estructuras anatómicas que son objetivos de la enfermedad.
En los sitios de patología, los principales mediadores son el factor de necrosis tumoral (TNF) alfa y la interleucina (IL) 17.
La mayor contribución genética individual proviene del gen del antígeno leucocitario humano (HLA) B27, pero la presencia de HLA-B27 no es absolutamente esencial. Además, los genes no HLA y otros también están involucrados.
El proceso afecta a la entesis, donde los ligamentos están unidos al cartílago en las vértebras, ocurren dos procesos diferentes que pueden parecer paradójicos. Uno es la inflamación, a veces con destrucción del hueso (un proceso osteoclástico), mientras que el otro proceso es la formación de hueso nuevo que conduce a sindesmofitos (un proceso osteoblástico). En el peor de los casos, la nueva formación de hueso puede convertir toda la columna vertebral en una columna vertebral rígida de bambú, el sello distintivo de la espondilitis anquilosante severa.
Características clínicas
Las características comunes incluyen edad de inicio < 45 años, dolor dorsal inflamatorio presente > 3 meses, entesitis, dactilitis, y antecedente familiar.
Los pacientes típicos presentan dolor dorsal inflamatorio, y algunos presentan dolor dorsal mecánico por anquilosis espinal.
Con menos frecuencia, los pacientes describen su dolor como puramente mecánico sin rasgos inflamatorios.
La entesitis es la inflamación de las inserciones de tendones y ligamentos en el hueso. Los sitios comunes incluyen el tendón de Aquiles, la fascia plantar, las crestas iliacas, los epicóndilos y las tuberosidades tibiales.
Pueden acompañar a la psoriasis y las enfermedades inflamatorias intestinales
Diagnostico
Los pacientes con dolor de espalda crónico y cualquier característica que sugiera SpA, deben someterse a una historia reumatológica completa, un examen físico y pruebas de laboratorio seleccionadas, así como aquellas características típicas de los trastornos generalmente considerados en el diagnóstico diferencial.
Tratamiento
Los objetivos principales del tratamiento para los pacientes con espondiloartritis son optimizar la calidad de vida relacionada con la salud a corto y largo plazo a través de lo siguiente:
Alivio de los síntomas: para eliminar síntomas como dolor, rigidez y fatiga o para reducirlos al nivel mínimo posible.
Mantenimiento de la función – Para mantener la mejor capacidad funcional posible.
Prevención de complicaciones de la enfermedad espinal – Para prevenir contracturas de flexión, especialmente cifosis dorsal
Minimización de las manifestaciones y comorbilidades extraespinales y extraarticulares: para reducir el impacto de los trastornos axiales asociados a la SpA, como la uveítis y la insuficiencia de la válvula aórtica.
Mantenimiento del funcionamiento psicosocial efectivo: preservar la participación social, prevenir la pérdida de empleo y mejorar el estado y la función de la salud
Tratamiento farmacológico inicial con AINE
En la mayoría de los pacientes se sugiere un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) como tratamiento inicial. Los ejemplos incluyen naproxeno (hasta 500 mg dos veces al día), celecoxib (hasta 200 mg dos veces al día) o ibuprofeno (hasta 800 mg tres veces al día), aunque cualquier AINE puede ser efectivo.
Independientemente del AINE utilizado, a menudo se requiere la dosis máxima. Los posibles riesgos gastrointestinales, renales, cardiovasculares y de otro tipo de los AINE deben tenerse en cuenta al usar estos agentes.
Inhibidores del TNF
Dosificación– Las dosis típicas de los inhibidores del TNF tanto para la espondilitis anquilosante (EA) como para la SpA axial no radiográfica (nr-axSpA) son:
Etanercept – Generalmente se administra a una dosis de 50 mg una vez a la semana como inyección subcutánea; ocasionalmente se administra como una inyección de 25 mg dos veces por semana
Infliximab – 5 mg/kg por infusión intravenosa a las cero, dos y seis semanas seguida de una dosis de mantenimiento de 5 mg/kg cada seis a ocho semanas
Adalimumab – 40 mg por inyección subcutánea cada dos semanas
Golimumab – 50 mg por inyección subcutánea cada cuatro semanas
Certolizumab pegol – 400 mg por inyección subcutánea a las cero, dos y cuatro semanas, seguido de 200 mg cada dos semanas o 400 mg cada cuatro semanas.
Contraindicaciones– Las contraindicaciones para el uso de inhibidores del TNF son las mismas que las del uso en otras enfermedades, como la artritis reumatoide. Resumidos brevemente, estos incluyen:
Infección activa
Tuberculosis latente (no tratada) (TB)
Enfermedad desmielinizante (por ejemplo, esclerosis múltiple, neuritis óptica)
Insuficiencia cardíaca
Malignidad
Todos los pacientes deben someterse a pruebas de TB latente antes de comenzar a tomar inhibidores del TNF, anticuerpos anti-IL-17 e inhibidores de JAK.
Enlace interno
Enlace externo
Spondyloarthritis
Guidelines
2019 Axial SpA Guidelines ACR
