GabrielLos pacientes con sangrado de tubo digestivo alto comúnmente presentan hematemesis, vómitos en posos en café y melena.
La evaluación inicial de pacientes con hemorragia digestiva alta aguda implica una evaluación de la estabilidad hemodinámica y la reanimación si es necesario. Los estudios de diagnóstico (generalmente endoscopia) siguen, con los objetivos de diagnóstico y, cuando sea posible, tratamiento del trastorno específico.
Antecedentes y examen
La historia y el examen físico pueden ayudar a identificar las posibles fuentes de la hemorragia digestiva superior, evaluar la gravedad de la hemorragia e identificar afecciones comórbidas que pueden influir en el tratamiento posterior del paciente.
La presencia de dolor abdominal, especialmente si es grave y se asocia con sensibilidad de rebote o protección involuntaria, aumenta la preocupación por la perforación. Si hay signos de un abdomen agudo, se requiere una evaluación adicional para excluir una perforación antes de la endoscopia.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio que deben obtenerse en pacientes con hemorragia digestiva aguda superior incluyen un hemograma completo, química sérica, pruebas hepáticas y estudios de coagulación. Además, sugerimos descartar un infarto de miocardio en pacientes adultos mayores y aquellos con enfermedad cardiovascular conocida que tienen sangrado severo, especialmente si ha habido inestabilidad hemodinámica.
Estratificación y clasificación del riesgo
Sugerimos la incorporación de una puntuación de riesgo validada para la hemorragia digestiva alta en la práctica clínica habitual para facilitar las decisiones óptimas de triaje.
Los pacientes con una puntuación de Glasgow Blatchford (GBS) de 0-1 pueden ser considerados para el tratamiento ambulatorio. Los pacientes con > 1 deberán ser admitidos en una cama monitoreada o unidad de cuidados intensivos dependiendo de la gravedad del sangrado.
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Manejo preendoscópico
- Antes de la endoscopia, los pacientes deben recibir medidas generales de apoyo, que incluyen:
- Suministro de oxígeno suplementario por cánula nasal en caso de ser requerido
- Ayuno
- Dos catéteres periféricos de gran calibre (calibre 18 o mayor) o una vía venosa central
- El lavado nasogástrico NO es una parte rutinaria del tratamiento del sangrado gastrointestinal superior agudo.
Endoscopia
Recomendamos la endoscopia superior dentro de las 24 horas para la evaluación y el manejo de pacientes ingresados con hemorragia digestiva alta aguda. Para los pacientes con sospecha de sangrado por várices, realizamos endoscopia dentro de las 12 horas posteriores a la presentación.
Clasificación de Forrest de hemorragia gastrointestinal superior
Estadio II: hemorragia inactiva (IIa: lesión con vaso visible; IIb: lesión con un coágulo adherente; IIc: lesión plana cubierta de hematina)
Estadio III: lesión sin hemorragia activa (base de úlcera plana)
Las etapas son continuas; A menudo, dos etapas ocurren al mismo tiempo.
Pruebas complementarias
Estudios complementarios
- Prueba de eritrocitos marcados: Puede identificar la localización si la velocidad del sangrado > 0.04 mil/min.
- angiografía por TC: Técnicamente más rápida que la prueba de eritrocitos marcados, detecta hemorragia > 0.3 ml/min.
- Arteriografía: Puede localizar el vaso exacto si la velocidad de sangrado > 0.5 ml/min, permite la radiografía intervencionista.
Terapia farmacológica
Los medicamentos que deben iniciarse antes de la endoscopia incluyen un inhibidor de la bomba de protones, eritromicina, antibióticos (para pacientes con cirrosis) y somatostatina o uno de sus análogos (para pacientes con sospecha de sangrado por várices).
Sugerimos que los pacientes ingresados en el hospital con hemorragia digestiva alta aguda reciban un inhibidor de la bomba de protones (IBP) IV. El enfoque óptimo para la administración de IBP antes de la endoscopia no está claro. Nuestro enfoque es administrar un bolo de dosis alta (por ejemplo, esomeprazol 80 mg) a pacientes con signos de hemorragia activa (p. ej., hematemesis, inestabilidad hemodinámica). Si la endoscopia se retrasa más allá de 12 horas, se debe administrar una segunda dosis de un IBP IV (p. ej., esomeprazol 40 mg). Para los pacientes que pueden haber dejado de sangrar (por ejemplo, pacientes que son hemodinámicamente estables con melena), damos un IBP IV cada 12 horas (por ejemplo, esomeprazol 40 mg). La dosificación posterior dependerá de los hallazgos endoscópicos.
Sugerimos que la eritromicina se administre antes de la endoscopia para ayudar a mejorar la visualización. Una dosis razonable es de 250 mg por vía intravenosa durante 20 a 30 minutos. La endoscopia se realiza de 20 a 90 minutos después de completar la infusión de eritromicina. Los pacientes que reciben eritromicina deben ser monitoreados para detectar la prolongación del intervalo QTc. Además, las interacciones medicamentosas deben evaluarse antes de administrar eritromicina porque es un inhibidor del citocromo P450 3ª.
Los pacientes con cirrosis que presentan sangrado gastrointestinal superior agudo (por várices u otras causas) deben recibir antibióticos profilácticos.
La somatostatina, su análogo octreotida o terlipresina debe iniciarse si se sospecha sangrado por várices.
Transfusión de sangre
La transfusión es guiada por el nivel de hemoglobina y la presencia de condiciones comórbidas:
La decisión de iniciar la transfusión sanguínea debe ser individualizada. Nuestro enfoque es iniciar la transfusión de sangre si la hemoglobina es <7 g/dL (70 g/L) para la mayoría de los pacientes. Se pueden indicar umbrales de transfusión más altos para pacientes con mayor riesgo de eventos adversos en el contexto de anemia significativa o aquellos con enfermedad arterial coronaria.
Es importante evitar la sobretransfusión en pacientes con sospecha de hemorragia por várices porque la transfusión puede precipitar el empeoramiento de la hemorragia; el objetivo de transfusión de sangre para el sangrado por várices es de <7 g/dL (70 g/L).
Para los pacientes con sangrado activo/enérgico e hipovolemia, las decisiones sobre la transfusión se guían por parámetros hemodinámicos (p. ej., pulso y presión arterial), el ritmo del sangrado, la pérdida de sangre estimada y la capacidad de detener el sangrado, en lugar de por mediciones seriadas de hemoglobina.
Anticoagulantes, agentes antiplaquetarios y coagulopatías
El enfoque para el manejo de anticoagulantes y agentes antiplaquetarios depende de los medicamentos específicos que se utilizan, la razón por la que se usan y la rapidez con que se necesita revertir la anticoagulación. El manejo de la coagulopatía depende de la etiología subyacente.
Sangrado persistente o recurrente
Sugerimos que la mayoría de los pacientes que fracasan en la terapia endoscópica primero se someten a un intento de embolización angiográfica transarterial (ETA) en lugar de cirugía.
Sugerimos la angiografía en lugar de la cirugía porque es menos invasiva y porque la cirugía sigue siendo una opción en los pacientes que fracasan en la terapia angiográfica. Sin embargo, la cirugía es una alternativa razonable si no se dispone de un radiólogo intervencionista con experiencia, si se considera poco probable que la lesión responda a la terapia angiográfica o si el paciente tiene afecciones subyacentes que pueden complicar la capacidad de realizar angiografía.
La mayoría de los pacientes con sangrado debido a la enfermedad de úlcera péptica dejarán de sangrar espontáneamente, y la mayoría no volverá a sangrar durante la hospitalización. Sin embargo, un subgrupo de pacientes tiene un alto riesgo de hemorragia recurrente. Los principales predictores endoscópicos de sangrado persistente o recurrente incluyen sangrado activo en la endoscopia, un vaso visible sin sangrado y un coágulo adherente.
Algoritmos
Enlaces
- 2022 ACG-Asociación Canadiense de Gastroenterología Guía de práctica clínica: Manejo de anticoagulantes y antiplaquetarios durante la hemorragia gastrointestinal aguda y el período periendoscópico
- 2019 International Consensus Group Guideline for the Management of Nonvariceal Upper GI Bleeding
- Guía ASGE 2016 para el manejo de agentes antitrombóticos para pacientes sometidos a endoscopia gastrointestinal
- Guía de la ACG 2016 para el tratamiento de la hemorragia digestiva inferior aguda
- Guía ACG 2015 para el diagnóstico y manejo del sangrado del intestino delgado
- 2014 ASGE Guideline for Endoscopy in Lower GI Bleeding (Guía ASGE 2014 para endoscopia en hemorragias gastrointestinales inferiores)
- 2014 ASGE Directriz para la profilaxis antibiótica para la endoscopia gastrointestinal
- 2012 ASGE Guideline for Endoscopy in Acute Nonvariceal Upper GI Bleeding (Guía ASGE 2012 para la endoscopia en el sangrado agudo no varicés del tracto gastrointestinal superior)
- Criterios de idoneidad del ACR para la obtención de imágenes en hemorragias gastrointestinales inferiores
- Criterios de idoneidad del ACR para la obtención de imágenes en hemorragias gastrointestinales superiores no varicosas
- Guía ESGE 2015 para el diagnóstico y manejo del sangrado gastrointestinal superior no varicés
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