GabrielLa hipertensión arterial secundaria es frecuente entre los pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial, con una prevalencia del 10% que puede incrementar hasta 20% o 40% en pacientes con hipertensión refractaria al tratamiento.
¿Cuándo sospechar hipertensión secundaria?
- Hipertensión severa o resistente. La hipertensión resistente se define como la persistencia de la hipertensión a pesar del uso concomitante de dosis adecuadas de tres agentes antihipertensivos de diferentes clases, incluido un diurético.
- Un aumento agudo o aumento de labilidad en la presión arterial que se desarrolla en un paciente con valores previamente estables.
- Edad menor de 30 años en pacientes no obesos con antecedentes familiares negativos de hipertensión y sin otros factores de riesgo (p. ej., obesidad) para la hipertensión.
- Hipertensión maligna o acelerada (p. ej., pacientes con hipertensión grave y signos de daño en órganos diana, como hemorragias retinianas o papiledema, insuficiencia cardíaca, trastornos neurológicos o lesión renal aguda).
- Hipertensión asociada con trastornos electrolíticos que incluyen hipopotasemia y alcalosis metabólica.
- Edad comprobada de inicio antes de la pubertad.
- Hipertensión renovascular
La hipertensión renovascular se encuentra entre las causas potencialmente corregibles más comunes de hipertensión secundaria. La incidencia varía con el entorno clínico. Probablemente ocurre en menos del 1 % de los pacientes con hipertensión leve. En comparación, una proporción sustancial de pacientes con retinopatía hipertensiva de moderada a grave y/u otra lesión hipertensiva de órganos diana tienen estenosis de la arteria renal. La estenosis de la arteria renal se puede detectar en muchas personas con otras manifestaciones de la aterosclerosis, como enfermedad arterial coronaria (10 a 14 por ciento) y enfermedad arterial y aórtica periférica (24 a 35 por ciento).
Por razones que no se comprenden bien, la enfermedad renovascular se identifica con menos frecuencia en pacientes de raza negra.
Hallazgos en hipertensión renovascular
- Aparición de hipertensión severa (presión arterial ≥180 mmHg sistólica y/o 120 mmHg diastólica) después de los 55 años.
- Deterioro inexplicable de la función renal durante la terapia antihipertensiva, especialmente una elevación aguda y sostenida en la concentración de creatinina sérica en más del 50 % que ocurre dentro de una semana de iniciar la terapia con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), un bloqueador del receptor de angiotensina II (ARB ), o inhibidor directo de la renina.
- Hipertensión grave en pacientes con aterosclerosis difusa, en particular los mayores de 50 años.
- Hipertensión severa en un paciente con un riñón atrófico inexplicable o asimetría en el tamaño de los riñones > 1,5 cm. Un riñón pequeño unilateral (≤ 9 cm) tiene una asociación del 75 % con la presencia de enfermedad oclusiva de grandes vasos.
- Hipertensión grave en pacientes con episodios recurrentes de edema pulmonar agudo (relámpago) o insuficiencia cardíaca refractaria con insuficiencia renal.
Un soplo abdominal sistólico-diastólico que se lateraliza hacia un lado. Este hallazgo tiene una sensibilidad de aproximadamente el 40 % (y, por lo tanto, está ausente en muchos pacientes), pero tiene una especificidad de hasta el 99 %. Los soplos sistólicos por sí solos son más sensibles, pero menos específicos. El paciente debe estar en decúbito supino, se debe aplicar una presión moderada utilizando el diafragma del estetoscopio y se debe realizar la auscultación en el epigastrio y los cuatro cuadrantes abdominales.
Otras causas de hipertensión secundaria
Aldosteronismo primario: la principal pista clínica que sugiere aldosteronismo primario es hipopotasemia inexplicable o fácilmente provocada debido a la pérdida de potasio en la orina. Sin embargo, la evaluación del aldosteronismo primario rara vez se realiza en estos pacientes.
Más de la mitad de los pacientes tienen una concentración sérica de potasio normal en el momento de la detección y, por lo tanto, casi todos los pacientes con sospecha de hipertensión secundaria deben ser evaluados para detectar aldosteronismo primario, al igual que los pacientes con hipertensión resistente a los medicamentos.
También se debe sospechar aldosteronismo primario en presencia de hipernatremia leve y/o hipertensión con un incidentaloma suprarrenal. La medición de la relación entre la concentración de aldosterona en plasma y la actividad de la renina en plasma puede ayudar a identificar a estos pacientes, aunque la elevación inapropiada de la aldosterona también es una característica común en los pacientes obesos.
Síndrome de apnea del sueño: el síndrome de apnea del sueño se identifica con mayor frecuencia en hombres obesos que roncan fuerte mientras duermen. Estos pacientes tienen episodios de apnea repetidos por la noche debido al colapso pasivo de los músculos faríngeos durante la inspiración, de modo que las vías respiratorias se ocluyen temporalmente por la aposición de la lengua y el velo del paladar contra la orofaringe posterior. Se puede observar una variedad de otros síntomas, que incluyen cefalea, somnolencia y fatiga durante el día, confusión matutina con dificultad para concentrarse, cambios de personalidad, depresión, hipertensión sistémica persistente y arritmias cardíacas potencialmente mortales.
Los pacientes con apnea obstructiva del sueño a menudo retienen sodio y no responden de manera óptima a la terapia con medicamentos antihipertensivos. La corrección de la apnea del sueño puede mejorar el control de la presión arterial y mejorar la respuesta a la terapia con medicamentos antihipertensivos.
Otras formas menos comunes de hipertensión secundaria
Anticonceptivos orales: los anticonceptivos orales a menudo elevan la presión arterial dentro del rango normal, pero pueden inducir una hipertensión manifiesta.
Feocromocitoma: debe sospecharse feocromocitoma si hay elevaciones paroxísticas de la presión arterial (que pueden superponerse a una hipertensión crónica estable), en particular si se asocia con la tríada de dolor de cabeza (por lo general, palpitaciones), palpitaciones y sudoración. Los pacientes identificados con feocromocitoma rara vez son asintomáticos. Además, los pacientes con hipertensión farmacorresistente y aquellos con un incidentaloma suprarrenal deben evaluarse para detectar feocromocitoma.
Síndrome de Cushing: el síndrome de Cushing (incluido el debido a la administración de glucocorticoides) generalmente se sugiere por los hallazgos físicos clásicos de facies cushingoide, obesidad central, debilidad muscular proximal y equimosis. Sin embargo, también debe sospecharse síndrome de Cushing o síndrome de Cushing subclínico en pacientes con hipertensión resistente a fármacos que tienen un incidentaloma suprarrenal.
Coartación de la aorta: la coartación de la aorta es una de las principales causas de hipertensión secundaria en niños pequeños, pero puede detectarse por primera vez en la edad adulta. Los hallazgos clásicos son hipertensión en las extremidades superiores, pulsos femorales disminuidos o retrasados («retraso braquial-femoral») y presión arterial baja o inalcanzable en las extremidades inferiores. Además, se puede escuchar un prominente «soplo de maquinaria de vaivén» de la aorta sobre la parte posterior del tórax.
Coartación de la aorta
El aortograma, obtenido después de la inyección de material de contraste en la raíz de la aorta en un paciente con coartación de la aorta, demuestra un marcado estrechamiento focal de la aorta torácica descendente proximal (flecha).
Según el informe sobre hipertensión de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología (ESH/ESC) de 2013 y las directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) de 2008 para adultos con cardiopatías congénitas, se debe evaluar a los pacientes con hipertensión para detectar posible coartación de la aorta. Esto implica palpar los pulsos braquial y femoral simultáneamente para evaluar la amplitud y el tiempo, buscando pulsos arteriales disminuidos y retraso braquial-femoral. Además, las pautas de ACC/AHA recomendaron la medición de la presión arterial del brazo bilateral en decúbito supino (arteria braquial) y la presión arterial de la pierna en decúbito prono derecho o izquierdo en decúbito supino (arteria poplítea) para buscar presiones diferenciales.
Otros trastornos endocrinos: la hipertensión puede estar asociada con hipotiroidismo, que puede sospecharse debido a síntomas sugestivos o un nivel sérico elevado de hormona estimulante de la tiroides (medido como parte de la evaluación de hipertensión resistente), o hiperparatiroidismo primario. Esto último se sospecha con mayor frecuencia debido a una hipercalcemia inexplicable, que puede afectar la reactividad vascular, la regulación de la presión arterial durante el día y la noche y la función renal.
Agentes quimioterapéuticos: varios agentes quimioterapéuticos provocan hipertensión secundaria y lesión renal. Los agentes problemáticos incluyen aquellos asociados con lesión microvascular (como la microangiopatía trombótica por gemcitabina). Las clases más nuevas de agentes antiangiogénicos que inhiben las vías de señalización del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) producen regularmente un aumento de la presión arterial, a menudo asociado con proteinuria y disfunción renal.
Hipertensión secundaria
Referencia
ISH Global Hypertension Practice Guidelines
Information and resources related to the 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines
https://ish-world.com/ish-global-hypertension-practice-guidelines/
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