GabrielLa neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda con una incidencia que oscila entre 3 y 8 casos por 1.000 habitantes por año. Esta incidencia aumenta con la edad y las comorbilidades. El 40% de los pacientes con NAC requieren ingreso hospitalario y alrededor del 10% necesitan ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La mortalidad global de la NAC alcanza el 10%, aunque la mortalidad de la NAC que requiere hospitalización parece haber disminuido en los últimos años. Ello es consecuencia de diversos factores, entre los que cabría destacar un mejor conocimiento de la epidemiología y de la microbiología de la enfermedad, una actuación más precoz en los casos más graves con sepsis, y el desarrollo e implementación de guías clínicas.
Definición
La neumonía adquirida en la comunidad se refiere a una infección aguda del parénquima pulmonar adquirido fuera del hospital.
La neumonía nosocomial se refiere a una infección aguda del parénquima pulmonar adquirido en entornos hospitalarios y abarca tanto la neumonía adquirida en el hospital, como la neumonía asociada a ventilación mecánica.
- La neumonía adquirida en el hospital se refiere a la neumonía adquirida ≥ 48 horas después del ingreso hospitalario.
- La neumonía asociada a ventilación mecánica se refiere a la neumonía adquirida ≥ 48 horas después de la intubación endotraqueal.
Neumonía asociada a la atención médica: neumonía que se adquiere en centros de atención médica (por ejemplo, hospitales, hogares de ancianos, centros de hemodiálisis y clínicas ambulatorias); Esta terminología ya no se recomienda, pero se incluye con fines históricos.
Se utilizó para identificar a los pacientes en riesgo de infección con patógenos resistentes a múltiples fármacos. Sin embargo, esta categorización puede haber sido demasiado sensible, lo que llevó a un uso de antibióticos mayor e inapropiadamente amplio y, por lo tanto, se retiró. En general, los pacientes dentro de esta categoría pueden ser tratados como neumonía adquirida en el hospital.
Patogenia
Las bacterias pueden ingresar al espacio aéreo distal a través de aerosoles inhalados, por vía hematógena o por secreciones orofaríngeas aspiradas. La colonización de la orofaringe por bacterias como el Streptococcus pneumoniae es frecuente en adultos. Cuando a esta colonización se suman ciertos factores que determinen alteración de los mecanismos de defensa (enfermedad vascular cerebral, tabaquismo, alcoholismo, demencia, epilepsia, edad avanzada, inmunosupresión) se favorece la aspiración.
La inhalación de aerosoles puede desempeñar un papel en la neumonía por Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, influenza y rinovirus. La diseminación a partir de otro foco séptico es infrecuente, no obstante, debe considerarse esta posibilidad ante la presencia de nueva sintomatología respiratoria en un paciente infectado de endocarditis, pielonefritis o meningitis.
Epidemiologia
Es una de las afecciones más comunes y mórbidas que se encuentran en la práctica clínica. En los Estados Unidos representa más de 4.5 millones de visitas ambulatorias y a la sala de emergencias anualmente, lo que corresponde a aproximadamente el 0.4 % de todos los encuentros.
Es la segunda causa más común de hospitalización y la causa infecciosa más común de muerte.
Factores de riesgo
Edad avanzada: el riesgo de NAC aumenta con la edad. La incidencia anual de hospitalización por NAC entre adultos ≥ 65 años es de aproximadamente 2000 por 100,000 en los Estados Unidos. Esta cifra es aproximadamente tres veces mayor que la población general e indica que el 2 % de la población adulta mayor será hospitalizada por NAC anualmente.
Comorbilidades crónicas: la comorbilidad que coloca a los pacientes en mayor riesgo de hospitalización por NAC es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con una incidencia anual de 5832 por 100,000 en los Estados Unidos. Otras comorbilidades asociadas con una mayor incidencia de NAC incluyen otras formas de enfermedad pulmonar crónica (p. ej., bronquiectasias, asma), enfermedad cardíaca crónica (particularmente insuficiencia cardíaca congestiva), accidente cerebrovascular, diabetes mellitus, desnutrición y afecciones inmunocomprometidas.
Infección viral del tracto respiratorio: las infecciones virales del tracto respiratorio pueden provocar neumonías virales primarias y también predisponer a neumonía bacteriana secundaria. Esto es más pronunciado para la infección por el virus de la influenza.
Protección alterada de las vías respiratorias: afecciones que aumentan el riesgo de aspiración del contenido del estómago, como alteración de la conciencia (por ejemplo, debido a un accidente cerebrovascular, convulsiones, anestesia, uso de drogas, alcohol) disfagia debido a lesiones esofágicas o dismotilidad.
Tabaquismo y alcoholismo: fumar, el consumo excesivo de alcohol (por ejemplo, >80 g / día) y el uso de opioides son factores de riesgo conductuales modificables claves para la NAC.
Otros factores del estilo de vida: otros factores que se han asociado con un mayor riesgo de NAC incluyen condiciones de vida de hacinamiento (por ejemplo, prisiones, refugios para personas sin hogar), residencia en entornos de bajos ingresos y exposición a toxinas ambientales (por ejemplo, solventes, pinturas o gasolina).
Etiología
Streptococcus pneumoniae (neumococo) y virus respiratorios son los patógenos detectados con mayor frecuencia en pacientes. Sin embargo, en una gran proporción de casos (hasta el 62 % en algunos estudios realizados en entornos hospitalarios), no se detecta ningún patógeno a pesar de una extensa evaluación microbiológica.
Patógenos comunes
Neumonía típica
- Streptococcus pneumoniae (Como ya se mencionó). También el patógeno más común en los residentes de hogares de ancianos. La causa más común de neumonía en personas que se inyectan drogas
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Klebsiella pneumoniae
- Staphylococcus aureus
Neumonía atípica
- Mycoplasma pneumoniae (más común en el entorno ambulatorio)
- Chlamydophila pneumoniae
- Chlamydophila psittaci
- Legionella pneumophila → legionelosis
- Coxiella burnetii → fiebre Q
- Francisella tularensis → tularemia
Virus
- RSV
- Virus de la influenza, Virus de la parainfluenza.
- CMV
- Adenovirus
- Coronaviridae (por ejemplo, SARS-CoV-2)
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica de la NAC varía ampliamente, desde neumonía leve caracterizada por fiebre, tos y dificultad para respirar hasta neumonía grave caracterizada por sepsis y dificultad respiratoria. La gravedad de los síntomas está directamente relacionada con la intensidad de la respuesta inmune local y sistémica en cada paciente.
La neumonía bacteriana adquirida en la comunidad se divide, por clínica, en típica y atípica. La neumonía típica se caracteriza por un inicio agudo de fiebre, tos productiva y dolor pleurítico, y es ocasionada por microorganismos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. La neumonía atípica se puede presentar con fiebre de bajo grado, tos no productiva y ausencia de dolor pleurítico; los microorganismos representativos son Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila y Chlamydophila pneumoniae. En los pacientes ancianos la presentación puede variar considerablemente (inapetencia, disminución del nivel de conciencia, etc.). La auscultación pulmonar puede evidenciar una abolición segmentaria del murmullo vesicular y la presencia de estertores alveolares al final de la inspiración. Además del síndrome de condensación pulmonar (vibraciones vocales aumentadas, sonoridad mate o submate, soplo tubario, egofonía) puede haber derrame pleural o atelectasia pulmonar.
Signos y síntomas asociados a neumonía
Neumonía típica
La neumonía típica se caracteriza por una aparición repentina de síntomas causados por la infiltración lobar.
- Malestar
- Fiebre y escalofríos
- Tos productiva con esputo purulento
- Crepitaciones y ruidos respiratorios bronquiales en la auscultación
- Disminución de los ruidos respiratorios
- Broncofonía mejorada, egofonía y fremitus táctil
- Opacidad en la percusión
- Taquipnea y disnea (aleteo nasal, retracciones torácicas)
- Dolor torácico pleurítico al respirar, que a menudo acompaña al derrame pleural
- Dolor que se irradia al abdomen y a la región epigástrica (especialmente en niños)
- Sospecha neumonía bacteriana en pacientes inmunocomprometidos con fiebre alta aguda y derrame pleural.
Neumonía atípica
La neumonía atípica generalmente tiene un curso indolente (inicio lento) y comúnmente se manifiesta con síntomas extrapulmonares.
- Tos seca no productiva
- Disnea
- Auscultación a menudo poco notable
- Las características extrapulmonares comunes incluyen fatiga, cefalea, odinofagia, mialgias y malestar general.
Esta clasificación no tiene un impacto importante en el manejo del paciente porque no siempre es posible distinguir claramente entre neumonía típica y atípica.
Diagnostico
La presencia de leucocitosis es común a toda infección bacteriana, y no necesariamente habla de una neumonía. Puede haber elevación de otros marcadores de inflamación o infección en la sangre (proteína C reactiva y procalcitonina [> 0.25 μ/L], respectivamente).
Para establecer el diagnóstico es preciso demostrar la existencia de una opacidad homogénea de bordes mal definidos en la Rx de tórax, en ocasiones con broncograma aéreo. La neumonía bacteriana se manifiesta típicamente como una consolidación parenquimatosa unifocal que afecta la totalidad de un lóbulo (a menudo el lóbulo medio); la consolidación multilobar es menos frecuente. La bronconeumonía segmentaria en «parches» sugiere infección fúngica o por S. aureus.
Si la pleura se encuentra afectada puede aparecer derrame pleural paraneumónico, con datos de imagen en vidrio deslustrado con borramiento del seno costodiafragmático.
La tomografía computarizada (TC) torácica tiene una sensibilidad mayor que la Rx para el diagnóstico, no obstante, su uso ha de reservarse a aquellas situaciones en las que existe discrepancia entre la clínica y los hallazgos radiográficos y ante la sospecha de complicaciones (p. ej., absceso pulmonar).
El uso de la ecografía pulmonar para diagnosticar neumonía ha ido creciendo debido a su confiabilidad y precisión (especificidad del 96% y sensibilidad del 94%).
La rentabilidad de los estudios bacteriológicos (tinción de Gram, cultivo del esputo y hemocultivo) es cuestionable en la neumonía adquirida en la comunidad (sólo proporciona información sobre el agente etiológico en el 5-15% de los casos). No obstante, es prudente realizarlos cuando el enfermo recibió antibióticos en los pasados 90 días y ante colonización previa (y documentada) por Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).
Cuando los virus de la influenza estacional están circulando en la comunidad se recomienda su detección mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos.
La neumonía grave es aquella que precisa soporte ventilatorio o apoyo vasopresor (criterios mayores de la IDSA/ATS). La sumatoria de tres o más criterios menores de la IDSA/ATS también denota gravedad.
La escala PSI/PORT (pneumonia severity index) ayuda a determinar el mejor sitio de atención (domicilio u hospital). Los pacientes que serán manejados de manera ambulatoria (PSI ≤ 70 puntos) deberán ser reevaluados dentro de las siguientes 24 a 48 horas. Una puntación ≥ 91 es la de mayor riesgo y, por lo tanto, amerita internamiento. Puntuaciones intermedias requieren de juicio clínico.
La escala CURB 65 tambien utiliza dicho propósito y predice mortalidad (Confusion, Urea Nitrogen, Respiratory Rate, Blood Pressure, 65 years of age) escala de predicción de mortalidad utilizada en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Está avalada por la British Thoracic Society para la valoración de la severidad de la neumonía.
Una gran área de consolidación (superposición verde). Los broncogramas son visibles (indicados por líneas rojas), consistentes con la presencia de enfermedad del espacio aéreo. La no visualización del hilio limita la capacidad de evaluar una masa central.
Criterios de ingreso a terapia intensiva
La decisión de admitir a un paciente en la UCI debe basarse en el juicio clínico.
Los criterios IDSA/ATS para la NAC grave se pueden utilizar para ayudar a clasificar a los pacientes con NAC y guiar las decisiones empíricas de tratamiento con antibióticos.
Tratamiento
Se debe iniciar el tratamiento antibiótico empírico tan pronto como sea posible, de preferencia en un lapso menor de cuatro horas. Aquellos pacientes con escala PSI ≤ 70 puntos, sin morbilidad asociada, podrán ser manejados con amoxicilina (1 g cada 8 h), doxiciclina (100 mg cada 12 h) o un macrólido (azitromicina 500 mg cada 24 h o claritromicina 500 mg cada 12 horas).
Ante una escala PSI ≤ 70 y morbilidad asociada (diabetes, alcoholismo, insuficiencias orgánicas, cáncer, asplenia) se prescribirá una quinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg cada 24 h o moxifloxacina 400 mg cada 24 h) o la combinación de amoxicilina-ácido clavulánico (500/125 mg cada 8 h) y un macrólido. (Régimen recomendado a las quinolonas).
Los pacientes con escala PSI ≥ 91 precisan de la combinación intravenosa de una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona 2 g por día) y un macrólido (azitromicina 500 mg cada 24 h o claritromicina 500 mg cada 12 horas).
La neumonía comunitaria grave amerita terapia combinada a base de una cefalosporina de tercera generación y una quinolona respiratoria.
Si se sospecha infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina o Pseudomonas aeruginosa (aislamiento previo, hospitalización reciente o exposición a antimicrobianos por la vía parenteral) es necesaria la cobertura con vancomicina (15 mg/kg cada 12 h) o linezolid en combinación con un fármaco antipseudomónico (tazobactam/piperacilina, cefepima, ceftazidima, meropenem, etc.).
El tratamiento de la neumonía por aspiración (macroaspiración presenciada y datos compatibles en la Rx de tórax) puede ser con ampicilina-sulbactam (1.5-3 g cada 6 h), amoxicilina-ácido clavulánico o con moxifloxacina. Al tercer día del tratamiento intravenoso se debe evaluar la respuesta clínica: ausencia de fiebre, estado mental normal, frecuencia cardiaca ≤ 100, frecuencia respiratoria ≤ 24, tensión arterial sistólica ≥ 90 mmHg y saturación aire ambiente ambiente ≥ 90%.
En caso de cumplir con estos criterios se puede valorar el egreso a completar el tratamiento en domicilio con una duración de 7 a 10 días. Aquellos pacientes con edad ≥ 65 años, o con antecedente de tabaquismo, vale la pena repetir una radiografía de tórax en un periodo de 3 a 6 meses para descartar malignidad. En ellos, además, es preciso ofrecer vacunación contra el neumococo.
Complicaciones
Complicaciones La neumonía aspirativa por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides, Fusobacterium, etc., puede derivar en complicaciones supurativas locales: empiema y absceso pulmonar.
Pleuritis paraneumónica
Pleuritis fibrinosa: inflamación → aumento de la permeabilidad de los vasos → exudado rico en fibrina depositado en la superficie serosa de la pleura → dolor torácico pleurítico y fricción frotamiento
- Derrame pleural paraneumónico (frecuente)
- Empiema pleural
- Absceso pulmonar
- SDRA
- Insuficiencia respiratoria
- Sepsis
- Muerte
Pronostico
La mortalidad aumenta con la edad.
El riesgo de mortalidad se puede evaluar con la puntuación CURB-65.
- Puntuación 0: ∼ 1%
- Puntuación 1–2: ∼ 10%
- Puntuación 3: ∼ 14%
- Puntuación 4: ∼ 40%
Prevención
- Vacunación antineumocócica.
- Vacunación contra la influenza.
- Dejar de fumar
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