GabrielLa mnemotecnia FAST-HUG engloba siete aspectos mínimos en la atención del paciente crítico (alimentación, analgesia, sedación, trombo profilaxis, elevación de la cabecera, prevención de úlceras de estrés y control de glucosa). Su cumplimiento ha demostrado mejoría en el pronóstico.
La aplicación del FAST-HUG en los pacientes críticos disminuye el riesgo de mortalidad, específicamente cuando se cumplen al menos tres variables (alimentación, sedación y trombo profilaxis).
Alimentación
“Los pacientes deben ser alimentados vía oral o enteral dentro de las 48 horas del ingreso a la UCI”
La desnutrición complica la situación del paciente crítico y empeora su pronóstico, aumenta la incidencia de infecciones, retrasa la curación de heridas y aumenta la estadía hospitalaria.
Siempre que sea posible, la vía de elección es la oral, luego la enteral y por último la parenteral. La vía enteral cumple funciones nutritivas, tiene impacto positivo en el mantenimiento de la integridad de la barrera intestinal, reduce la incidencia de hemorragia digestiva, la posibilidad de translocación intestinal y el riesgo de infecciones, con un impacto positivo más allá de la cantidad y tipo de nutrientes aportados.
Se ha demostrado que el inicio de la nutrición del paciente dentro de las 48 horas del ingreso a la UCI disminuye la mortalidad y la incidencia de infecciones.
El inicio tardío de la nutrición parenteral se asocia con una recuperación más rápida y menos complicaciones en comparación con el inicio temprano.
Lista de preguntas que hay que hacer
- -Además de la hidratación parenteral, ¡recibe el paciente algún tipo de aporte nutricional?
- – ¿El valor energético de dicho aporte alcanza a cumplir los requerimientos estimados para el paciente?
- – ¿Existe alguna contraindicación absoluta para la alimentación
Analgesia
El control del dolor es clave en el manejo del paciente en UCI, ya que el mismo impacta negativamente en la recuperación fisiológica y psicológica del paciente (ej: en el paciente neuro crítico los episodios de dolor aumentan significativamente la presión intracraneal). Uno de los grandes mitos es creer que aquellos pacientes que están sedados no experimentan dolor. Los pacientes en UCI experimentan dolor por la propia patología y también por los procedimientos de rutina que reciben (rotación, cambio de apósitos, aspiraciones, etc.).
Sedación
La regla básica es que primero hay que controlar el dolor y luego sedar. La sedación facilita que el paciente esté cómodo, sin estrés y permite un adecuado acople con la ventilación mecánica.
Tanto la sedación insuficiente como la excesiva tienen un impacto negativo en el paciente. Es importante asegurar la adecuada sedación pero con la menor dosis posible para mantener a los pacientes despiertos y cooperadores, siendo así capaces de interactuar con el medio.
Tromboprofilaxis
La enfermedad tromboembólica (ETE) incluye trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolia pulmonar (TEP)
Los pacientes de UCI presentan factores de riesgo tales como inmovilidad, ventilación mecánica, trastornos hemodinámicos, respiratorios, catéteres, cáncer, que los tornan muy susceptibles de desarrollar una ETE.
El riesgo de trombosis es particularmente elevado a mayor edad de los pacientes, y en quienes padecen un ACV isquémico, insuficiencia cardíaca, EPOC crónica, neoplasias activas, enfermedades infecciosas o inflamatorias severas, TVP previa, etc.
Se recomienda iniciar profilaxis tan pronto el paciente ingresa a UCI y emplear el score de Roger o de Capriani para la evaluación del riesgo de sangrado, fundamentalmente en aquellos casos donde existan dudas respecto del riesgo/beneficio de la profilaxis.
En casos de enfermedad renal terminar se debe utilizar heparina no fraccionada, en paciente críticos es preferible la heparina de bajo peso molecular sin aumentar el riesgo de sangrado.
Cabecera
En comparación con el decúbito, la elevación de la cabeza y el tronco reduce la presencia de reflujo gastroesofágico y la aspiración de secreciones por parte del paciente. Es recomendada por numerosas revisiones y guías para la prevención de Neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), probablemente por la implicancia que esto conlleva en la morbimortalidad de pacientes en unidades críticas. Además, en el caso de los pacientes con injuria cerebral aguda resulta en la disminución de la presión intracraneal ( PIC) .
Esta simple estrategia no cuenta con la adhesión que debería esperarse del equipo de salud, aún tratándose de una medida de bajo costo. Este bajo nivel de cumplimiento se debe principalmente a la falta de recurso de enfermería y a la falta de concientización del grupo tratante.
Ulceras por estrés
La prevención de las úlceras por estrés ha sido un pilar en el tratamiento de pacientes críticos durante décadas. Un ensayo de 1994 identificó los factores de riesgo más significativos para las úlceras por estrés: la ventilación mecánica durante más de 48 h, las coagulopatías, antecedentes de úlceras gastrintestinal o hemorragia digestiva, etc.
A pesar de que esta profilaxis ha sido utilizada por años, su indicación es un tema altamente controvertido y continúa siendo motivo de cuestionamiento ya que la incidencia de hemorragia gastrointestinal clínicamente significativa secundaria a las úlceras por estrés ha disminuido significativamente en los últimos tiempos. Además, los agentes más utilizados (Ant H2 e inhibidores de la bomba de protones) para la profilaxis se han asociado con un número creciente de efectos adversos, que incluyen infarto de miocardio, infección por Clostridium difficile, osteoporosis y neumonía asociada a ventilación mecánica. Numerosos estudios han demostrado que la profilaxis de úlceras por estrés en pacientes críticos tal vez se encuentre sobre indicada; incluso muchos pacientes continúan con la indicación aún después de ser trasladados a una sala general o luego del alta médica
Glucemia
Los niveles altos de glucemia se relacionan con un mal pronóstico, El control adecuado de la misma disminuye la estadía en la UCI, las infecciones, las polineuropatías y la mortalidad.
Niveles recomendados en pacientes críticos 140-180 mg/dl.
Estudios posteriores del grupo de investigadores del NICE SUGAR demostraron que si bien tratar la hiperglucemia es beneficioso y disminuye la mortalidad, el control excesivamente estrecho expone a los pacientes a hipoglucemias que también aumentan la mortalidad, especialmente en aquellos con afectación neurológica, en los cuales un breve período de hipoglucemia podría resultar en un daño grave, justo en el momento en que el cerebro lesionado necesita más azúcar. Los valores que han resultado en una disminución de la mortalidad son aquellos que están en 180 mg/dl o menos
FAST HUG BID
Se le incorpora BID
Intestinal
El estreñimiento y sus complicaciones afectan negativamente al paciente critico.
Evaluación de catéteres
El objetivo aquí es no sólo revisar todos los posibles catéteres que tenga el paciente (vía central, hemodiálisis, sonda vesical, SwanGanz, arteriales, nasogástrica, gastrostomía) registrando: fecha de curación, estado, permeabilidad, etc. sino también evaluar diariamente la necesidad de los mismos.
Desescalada de antibióticos
Es un elemento clave dentro de los programas de administración de antimicrobianos. Consiste en detener y/o reducir, en base al resultado de los estudios mcrobiológicos , el número y/o espectro de los antibióticos que se habían iniciado de manera empírica. La reducción de los antibióticos es un mecanismo mediante el cual se logra un tratamiento antibiótico inicial efectivo y se evita el uso innecesario de antibióticos que promueva el desarrollo de resistencia.
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