GabrielIntroducción
La nefritis lúpica se sospecha con base en las alteraciones observadas en el examen general de orina (proteinuria, hematuria o cilindruria) y en la química sanguínea (elevación de azoados). Tales deben ser realizados con frecuencia en todos los pacientes con LES. Ante alguna de estas anormalidades, especialmente ante títulos elevados de anticuerpos anti-DNA nativo o hipocomplementemia, se recomienda realizar biopsia renal a la mayor brevedad posible.
El manejo de la nefritis lúpica depende de la clasificación histológica de la International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS). Cuando el hallazgo clínico es proteinuria leve las lesiones renales suelen ser localizadas en el mesangio (clases I o II); cuando hay hematuria con algún grado de lesión renal aguda suelen haber lesiones glomerulares activas (clases III o IV); cuando se presenta un síndrome nefrótico puro es frecuente encontrar lesiones glomerulares de tipo membranoso (clase V); y, finalmente, cuando hay falla renal crónica se presentan lesiones esclerosantes avanzadas (clase VI).
Diagnóstico de Nefritis lúpica
El diagnóstico de LN se confirma idealmente mediante una biopsia de riñón. Una biopsia renal es importante para definir la naturaleza de la afectación renal, excluir otras causas de lesión renal y determinar el subtipo histopatológico de LN. Las biopsias también son importantes para evaluar la actividad de la enfermedad y la cronicidad.
Biopsia renal
Se debe realizar una biopsia renal en la mayoría de los pacientes con LES que tienen evidencia clínica o de laboratorio de afectación renal (por ejemplo, proteinuria anormal, sedimento de orina activo, creatinina sérica elevada y / o disminución de la tasa de filtración glomerular [TFG]) para establecer el diagnóstico correcto y determinar el subtipo histológico de LN. Sin embargo, como con cualquier otro procedimiento invasivo, se requiere una evaluación individualizada de riesgo-beneficio antes de realizar el procedimiento.
Generalmente se realiza una biopsia renal en pacientes que tienen una o más de las siguientes manifestaciones clínicas:
- Excreción de proteínas en orina superior a 500 mg/día.
- Un sedimento urinario activo con hematuria persistente (cinco o más glóbulos rojos por campo de alta potencia, la mayoría de los cuales son dismórficos) y / o moldes celulares. La orina puede estar contaminada con sangre vaginal en mujeres que menstrúan o con glóbulos rojos de la vejiga con infecciones del tracto urinario. Los glóbulos rojos de esta fuente no son dismórficos.
- Un aumento de la creatinina sérica que no es claramente atribuible a otro mecanismo.
Los pacientes con nefritis lúpica clase III o IV deben recibir terapia inmunosupresora de inducción seguida de terapia de mantenimiento. La inducción implica el uso de glucocorticoides en dosis altas (metilprednisolona intravenosa a razón de 1 g/día durante tres días) en combinación con agentes inmunosupresores (ciclofosfamida o micofenolato de mofetilo).
Para el mantenimiento es necesario continuar con prednisona oral en dosis de 40-60 mg/día durante el primer mes con reducción gradual. A su vez, la dosis de ciclofosfamida debe repetirse cada mes durante un mínimo de seis meses. El micofenolato de mofetilo es tan efectivo como la ciclofosfamida en la mejoría de la función renal y en la remisión completa de la proteinuria cuando se utiliza como terapia de inducción. Además, su uso se asocia a un número significativamente menor de efectos adversos. La ciclofosfamida se asocia a toxicidad significativa que incluye susceptibilidad a infecciones, mielosupresión, cistitis hemorrágica, toxicidad gonadal y aumento en la incidencia de neoplasias.
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