GabrielLas infecciones del tracto urinario están entre las enfermedades infecciosas más frecuentes y representan la primera causa de consulta médica en mujeres en edad reproductiva. Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad se encuentran las relaciones sexuales, malos hábitos de micción, uso de espermicidas, estreñimiento, factores genéticos y disminución de estrógenos.
En el diagnóstico la clínica siempre debe predominar, el examen general de orina y el urocultivo deben usarse de manera racional; existen biomarcadores como nuevos métodos para el diagnóstico que están siendo implementados.
En cuanto al tratamiento distintos cuadros clínicos requieren distintas duraciones de terapia antimicrobiana, tanto el exceso de días como su falta deben evitarse. Se han investigado diversos métodos para prevenir las infecciones urinarias recurrentes como el uso de vacunas, probióticos y terapia estrogénica.
Microbiología
Escherichia coli es la causa más frecuente de infecciones agudas complicadas del tracto urinario. Otros uropatógenos incluyen otras Enterobacterales (como Klebsiella spp y Proteus spp), Pseudomonas , enterococos y estafilococos ( Staphylococcus aureus sensible a la meticilina [MSSA] y S. aureus resistente a la meticilina [MRSA]).
La prevalencia de patógenos particulares depende parcialmente del huésped. Como ejemplos, Pseudomonas es más común en pacientes con exposiciones o instrumentación de atención médica. Staphylococcus saprophyticuses una causa ocasional de pielonefritis en mujeres jóvenes sanas.
Los factores de riesgo con organismos resistentes incluyen el uso reciente de antimicrobianos de amplio espectro, las exposiciones en la atención médica y los viajes a partes del mundo donde prevalecen los organismos multirresistentes.
Manifestaciones clínicas de infección del tracto urinario
Presentación típica: el espectro clínico de la infección aguda del tracto urinario complicada abarca tanto la cistitis con características de complicación como la pielonefritis:
Los síntomas y signos de cistitis incluyen disuria, frecuencia y urgencia urinaria, dolor suprapúbico y hematuria. Los pacientes con infección urinaria complicada también tienen fiebre u otras características de enfermedad sistémica (como escalofríos, escalofríos o fatiga marcada o malestar más allá de la línea de base), lo que sugiere que la infección se ha extendido más allá de la vejiga.
Los síntomas y signos de la pielonefritis clásicamente incluyen fiebre, escalofríos, dolor en el costado, sensibilidad en el ángulo costovertebral y náuseas/vómitos. Los síntomas de la cistitis están presentes a menudo, pero no universalmente. También se han descrito síntomas atípicos, con algunos pacientes quejándose de dolor en el epigastrio o en la parte inferior del abdomen.
Complicaciones: los pacientes con infección urinaria complicada también pueden presentar bacteriemia, sepsis, disfunción de múltiples órganos y sistemas, shock y/o insuficiencia renal aguda. Esto es más probable que ocurra en pacientes con obstrucción del tracto urinario, instrumentación reciente del tracto urinario u otras anomalías del tracto urinario, y en pacientes que son adultos mayores o tienen diabetes mellitus.
La pielonefritis aguda también puede complicarse por la progresión de la infección del tracto urinario superior a absceso corticomedular renal, absceso perirrenal, pielonefritis enfisematosa o necrosis papilar. Los factores de riesgo para tales complicaciones incluyen obstrucción de las vías urinarias y diabetes mellitus (en particular, pielonefritis enfisematosa y necrosis papilar).
La pielonefritis xantogranulomatosa es una variante rara de pielonefritis en la que hay destrucción masiva del riñón por tejido granulomatoso. La mayoría de los casos ocurren en el marco de una obstrucción debida a cálculos renales infectados. Los pacientes afectados pueden presentar de semanas a meses signos y síntomas insidiosos e inespecíficos, como malestar general, fatiga, náuseas o dolor abdominal.
Estudios de imagen
La mayoría de los pacientes con infección urinaria complicada complicada no requieren estudios de imágenes para el diagnóstico o el tratamiento. Las pruebas de imagen generalmente se reservan para aquellos que están gravemente enfermos, tienen síntomas clínicos persistentes a pesar de 48 a 72 horas de terapia antimicrobiana adecuada o tienen sospecha de obstrucción del tracto urinario (p. ej., si la función renal ha disminuido por debajo del valor inicial o si hay una disminución precipitada de la producción de orina). Las imágenes también son apropiadas en pacientes que presentan síntomas recurrentes a las pocas semanas de tratamiento.
El principal objetivo de las imágenes es evaluar un proceso que pueda retrasar la respuesta al tratamiento o justificar una intervención, como un cálculo u obstrucción, o diagnosticar una complicación de una infección, como un absceso renal o perirrenal. Las imágenes deben obtenerse con urgencia en pacientes con sepsis o shock séptico para identificar cualquier evidencia de obstrucción o absceso que requiera un control urgente de la fuente.
La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis (con y sin contraste) suele ser el estudio de elección para detectar factores anatómicos o fisiológicos relacionados con infección urinaria complicada; es más sensible que la urografía excretora o la ecografía renal para detectar anomalías renales que predisponen a una infección o son causadas por ella y para delinear la extensión de la enfermedad. La TC sin contraste se ha convertido en el estudio radiográfico estándar para demostrar cálculos, infecciones formadoras de gas, hemorragia, obstrucción y abscesos. Se necesita contraste para demostrar alteraciones en la perfusión renal. Los hallazgos de la TC de pielonefritis incluyen lesiones hipodensas localizadas debido a la isquemia inducida por una marcada infiltración de neutrófilos y edema. La TC puede ser normal en pacientes con infección leve.
La ecografía renal es adecuada en pacientes en los que la exposición al contraste o radiación no es deseable. La resonancia magnética (RM) no es ventajosa sobre la TC, excepto cuando se justifica evitar el medio de contraste o la radiación ionizante.
Indicaciones de hospitalización
La decisión de admitir pacientes con infección urinaria complicada debe ser individualizada. La decisión de admitir suele ser clara cuando los pacientes están sépticos o en estado crítico. De lo contrario, las indicaciones generales para el tratamiento hospitalario incluyen fiebre alta persistente (p. ej., >38,4 °C/>101 °F) o dolor, debilidad marcada o incapacidad para mantener la hidratación oral o tomar medicamentos orales. Además, el tratamiento hospitalario está justificado cuando se sospecha una obstrucción de las vías urinarias o si hay dudas sobre la adherencia del paciente.
El manejo ambulatorio es aceptable para pacientes enfermedad leve a moderada que se pueden estabilizar, si es necesario, con rehidratación y antimicrobianos en un centro para pacientes ambulatorios o en el departamento de emergencias y dados de alta con antimicrobianos orales con un seguimiento estrecho.
Terapia antimicrobiana empírica
El enfoque de la terapia empírica depende de la gravedad de la enfermedad, los factores de riesgo de patógenos resistentes y factores específicos del huésped. La elección entre las opciones presentadas para cada población depende de la susceptibilidad de los aislamientos urinarios previos, las circunstancias del paciente (como alergia o tolerabilidad esperada, antecedentes de uso previo de antimicrobianos), la prevalencia de resistencia local de Enterobacterales en la comunidad (si se conoce) y la toxicidad de los medicamentos, las interacciones, disponibilidad y costo.
Se deben realizar cultivos de orina y pruebas de susceptibilidad en todos los pacientes, y el régimen empírico inicial debe adaptarse adecuadamente al perfil de susceptibilidad del patógeno infeccioso, una vez conocido.
Selección antimicrobiana empírica para la infección urinaria complicada aguda en adultos en el ámbito hospitalario
Selección empírica de antimicrobianos para la infección urinaria aguda complicada en adultos en el ámbito ambulatorio
Referencia
Catheter-Associated Urinary Tract Infection
Published CID, 3/1/2010
Clinical Infectious Diseases, Volume 50, Issue 5, 1 March 2010, Pages 625–663, https://doi.org/10.1086/650482
Published:01 March 2010
Recurrent Urinary Tract Infections in Adult Women
Saima Aslam, MD; Michael Albo, MD; Linda Brubaker, MD
JAMA. 2020;323(7):658-659. doi:10.1001/jama.2019.21377
Zimmermann P
Curtis N
The effect of antibiotics on the composition of the intestinal microbiota – a systematic review.J Infect. 2019; 79: 471-489
DOI: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00564-8
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