GabeSíndrome de Sjögren primario: es una de las enfermedades autoinmunes con mayor prevalencia y sus características más comunes son los ojos (queratoconjuntivitis seca) y la boca seca (xerostomia).
El tratamiento debe estar encaminado a aliviar los síntomas mediante el mantenimiento de la humedad en las membranas mucosas.
Definición
El SS es un trastorno inflamatorio crónico caracterizado por infiltración linfocítica y destrucción autoinmune de glándulas exocrinas.
Las glándulas salivales y lagrimales se ven afectadas comúnmente, lo cual conduce a síntomas de boca seca (xerostomía) y ojos secos (queratoconjuntivitis seca). También puede haber sequedad nasal, del canal auditivo externo y vaginal.
Epidemiología
La prevalencia del SS es cerca de 0.5 a 3 millones de personas en Estados Unidos. Se estima que la incidencia del SS primario es de 4 por 100 000 por año.
El SS casi siempre ocurre en mujeres (proporción entre mujeres y hombres, 20:1) en la quinta y sexta décadas de vida.
Fisiopatología
El mecanismo patológico primario del SS consiste en infiltración focal del tejido glandular por linfocitos.
El SS casi siempre afecta las glándulas salivales y lagrimales, pero puede ocurrir en cualquier tejido glandular exocrino.
Los anticuerpos contra antígenos nucleares SSA/Ro y SSB/La se asocian comúnmente con el SS, pero se desconoce si son patógenos.
Aunque no se comprenden del todo los mecanismos fisiopatológicos del SS, se han formulado varias hipótesis diferentes.
Se cree que una combinación de factores genéticos, hormonales y ambientales desempeñan un papel importante en la presentación y progresión del SS.
Ciertos alelos HLA-DR y HLA-DQ están asociados con el SS.
Las infecciones víricas, entre ellas la del virus de Epstein-Barr, retrovirus y hepatitis C, quizá predispongan a los pacientes al SS al alterar de modo indirecto la respuesta inmune y favorecer la destrucción autoinmune de las glándulas.
Las células epiteliales glandulares participan en la atracción de los linfocitos B, T y células dendríticas hacia las glándulas exocrinas y provocan la liberación de citocinas inflamatorias.
La inflamación se vuelve crónica debido a las alteraciones de regulación inmunológica, dando por resultado la destrucción glandular mediada por células que conduce a la disminución de las secreciones exocrinas.
El lagrimeo inadecuado en el SS causa resequedad e incremento de la fricción entre las superficies mucosas, lo que provoca cambios de las células epiteliales durante el proceso de parpadeo, lo cual conduce a la irritación y abrasión de la córnea. Se precipita una respuesta inflamatoria localizada. Además, la pérdida de los efectos nutritivos de las lágrimas retrasa el alivio.
Efectos patológicos semejantes afectan la cavidad oral. La destrucción inflamatoria de las glándulas salivales conduce a cambios cuantitativos y cualitativos en la producción de saliva. La flora bacteriana normal se altera por cambios en la salivación, lo cual incrementa la frecuencia de las caries dentales, la candidiasis oral y las enfermedades periodontales.
Trastornos asociados
El SS puede presentarse como enfermedad primaria.
No obstante, frecuentemente ocurre en pacientes con otras enfermedades autoinmunes sistémicas (p. ej., artritis reumatoide [AR], lupus eritematoso sistémico [LES], esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, miopatías inflamatorias y enfermedades autoinmunes hepáticas y tiroideas).
Diagnostico
Cuadro clínico
Los síntomas del SS se desarrollan de manera insidiosa, comúnmente a lo largo de varios años.
La deshidratación de mucosas, que se manifiesta como sequedad en ojos y boca, es la queja más común asociada con el SS.
Los síntomas de sequedad en ojos incluyen la sensación de un cuerpo extraño, picazón, sensibilidad a la luz que empeora por la noche y una capa gruesa y costrosa presente al despertar. Los síntomas se agravan con los viajes en avión, las condiciones secas y con viento, y el uso de lentes de contacto.
La boca seca con frecuencia se manifiesta como un aumento de la sed y dificultad para deglutir alimentos secos. La caries dental que progresa rápidamente, las infecciones orales o gingivales recurrentes y la molestia al usar dentadura postiza pueden estar asociadas con SS.
Las características adicionales de disfunción de glándulas exocrinas incluyen síntomas de sequedad en piel (xerosis), sequedad vaginal, sequedad en vías aéreas superiores, que crea una tos seca, e infecciones respiratorias superiores recurrentes.
También puede haber implicación extraglandular en el SS.
Fatiga y artralgias (en ocasiones artritis) son quejas comunes en el SS.
Las lesiones cutáneas incluyen púrpura palpable, urticaria, lesiones anulares, xerosis y fenómeno de Raynaud.
Los pacientes pueden tener aumento de la frecuencia de sinusitis, bronquitis, neumonía y derrames pleurales. La manifestación pulmonar más común del SS es la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) específicamente la neumonía intersticial linfoide (NIL). Los pacientes con NIL deben ser revisados en busca de un SS subyacente.
Las manifestaciones cardiacas quizá incluyan derrames o disfunción autonómica. Los pacientes con SS primario tienen un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular.
Las complicaciones neurológicas más frecuentes son disfunción cognitiva, enfermedad desmielinizante semejante a la esclerosis múltiple, miastenia grave y neuropatías periféricas.
La implicación renal quizá se manifieste como nefritis intersticial crónica y acidosis tubular renal. La glomerulonefritis membranoproliferativa puede ocurrir rara vez con el SS.
Las manifestaciones gastrointestinales incluyen disfagia, dismotilidad esofágica, náuseas, dispepsia, gastritis atrófica y alteraciones hepáticas.
Exploración física
El crecimiento de las glándulas salivales ocurre en cerca de la mitad de los pacientes afectados.
Las glándulas por lo general son difusamente firmes y no sensibles. El edema episódico y doloroso es común y puede ser unilateral o bilateral. Si las glándulas se inflaman y duelen después de las comidas, debe descartarse una obstrucción del conducto salival.
Una glándula dura y nodular puede sugerir una neoplasia. Esta distinción es clínicamente significativa, ya que hay un aumento en la incidencia de linfomas de células B en las glándulas salivales afectadas por SS. Si las glándulas salivales están persistentemente crecidas, duras, o aumentan de tamaño, considere practicar una biopsia.
Criterios diagnósticos
En 2016 el American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR) aceptaron nuevos criterios de clasificación para el SS. Dichos criterios pueden aplicarse a pacientes con resequedad ocular u oral. Es esencial una puntuación total de > 4 para la clasificación de SS:
- Anti-SSA/Ro seropositivos
- Biopsia de la glándula salival labial que exhibe sialadenitis linfocítica focal con una puntuación focal de > 1 focos/mm2
- Puntuación en la tinción ocular de > 5 (o escala de van Bijsterveld de > 4) en al menos un ojo.
- Prueba de Schirmer de ≤ 5 mm/5 minutos (1).
- Tasa de flujo salival no estimulado de ≤ 0.1 mL/min.
Estos criterios tienen una sensibilidad de 96% y una especificidad de 95%.3
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del SS incluye cualquier proceso de enfermedad que conduzca a síntomas de sequedad en ojos y boca, incluidos los siguientes:
Enfermedad infiltrativa (p. ej., sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, síndromes relacionados con la inmunoglobulina G4 [IgG4] y linfoma).
Enfermedad infecciosa (p. ej., infecciones víricas [HIV, hepatitis B y C, parotiditis, influenza, Coxsackie A, citomegalovirus], sífilis, tracoma, tuberculosis e infección bacteriana).
Depósitos grasos por diabetes, alcoholismo, pancreatitis, cirrosis e hipertrigliceridemia.
Efectos secundarios anticolinérgicos debidos a fármacos (p. ej., antidepresivos, neurolépticos, antihipertensivos, antihistamínicos y descongestivos).
Disfunción endocrina, incluidas la acromegalia y la hipofunción de las gónadas.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
- Un panel de pruebas diagnósticas generales para el SS debe incluir lo siguiente:
- Hemograma completo, velocidad de sedimentación globular (VSG) o proteína C reactiva (PCR), factor reumatoide (FR), anticuerpos antinucleares (AAN) y electroforesis de proteínas séricas.
- Los AAN son positivos en cerca de 85% de los casos, y el FR es positivo en hasta 50% de los pacientes con SS.
- Si los AAN son positivos, obtenga SSA/Ro y SSB/La.
- La SSA/Ro es positiva en cerca de 50% de los casos, y SSB/La, en un 33%.
- La positividad del SSB aislado es rara.
- Algunos pacientes tienen anemia leve, citopenias, e incremento de la VSG o la PCR.
- La hipergammaglobulinemia policlonal es común en el SS, y afecta hasta 60% de los pacientes. Con el tiempo pueden desarrollarse gammopatías monoclonales.
Procedimientos diagnósticos
Los estudios funcionales pueden incluir la prueba de Schirmer para secreción de lágrimas.
El verde lisamina o la tinción con fluoresceína con exploración de lámpara de hendidura se usan para detectar si el epitelio de la córnea está dañado. La tinción con rojo de bengala ya no se usa debido a sus efectos tóxicos en la córnea.
(A) Tinción de fondo verde lisamina de la conjuntiva bulbar. Hay algo de agrupación de tinte, pero <10 puntos verdes individuales discretos se ven en el área interpalpebral. Estos hallazgos equivaldrían a una puntuación de 0 con el sistema de puntuación de manchas oculares de la Alianza Clínica Colaborativa Internacional (SICCA) de Sjögren.
(B) Tinción verde lisamina de la conjuntiva bulbar que muestra puntos verdes individuales discretos, numerados >10 y <33, en el área interpalpebral. Estos hallazgos equivalen a una puntuación de tinción ocular SICCA de 1. La tinción en la superficie del pinguéculo adyacente se considera un artefacto y, por lo tanto, se ignora.
(C) Se observan puntos verdes individuales discretos, numerados de 33 a 100, en el área interpalpebral que equivalen a una puntuación de tinción ocular SICCA de 2. Las dos áreas de tinción confluente parcial son cada una <4 mm2 y, por lo tanto, se puntúan como 33 a 100 puntos.
(D) Más de 100 puntos verdes individuales están presentes en el área interpalpebral y están asociados con muchas áreas de tinción confluente.
Sialometría, sialografía o centellografía pueden llevarse a cabo para medir la función de las glándulas salivales.
La ecografía y la resonancia magnética (RM) pueden ayudar a detectar anomalías parenquimales en las glándulas salivales.
El estándar de oro para el diagnóstico del SS implica realizar una biopsia de glándulas salivales menores, que casi siempre se obtiene de glándulas salivales menores en el labio inferior. Los resultados patológicos del infiltrado focal de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos apoyan el diagnóstico.
La sialadenitis linfocítica focal a partir de la biopsia de la glándula salival labial registra la puntuación de foco, que es el número de focos de tejido linfoide normalizado a un área de 4 mm2 de superficie.
(B) Vista de baja potencia que muestra un lóbulo de la glándula salival con dos áreas focales de infiltración linfocítica (flechas). Este patrón histopatológico se conoce como «sialadenitis linfocítica focal» y es característico del síndrome de Sjögren.
(C) Vista de alta potencia de un infiltrado linfocítico con una estructura similar a un centro germinal. Estos están presentes en aproximadamente el 20% de las biopsias menores de glándulas salivales.
TRATAMIENTO
La mayoría de los pacientes con SS mejoran sus condiciones de vida si reciben instrucciones adecuadas y al tomar medidas sencillas para el alivio sintomático diseñadas para mantener húmedas las membranas mucosas.
Para la sequedad en los ojos, los pacientes deben usar lágrimas artificiales de manera regular. Hay numerosas marcas disponibles, y se alienta a los pacientes a probar diversas fórmulas para encontrar la más adecuada. En general, las soluciones libres de conservadores son las mejor toleradas.
Algunos pacientes se benefician de la oclusión puntual para prolongar la eficacia de las lágrimas artificiales.
La ciclosporina tópica al 0.05% dos veces al día para pacientes con enfermedad moderada a grave de sequedad en ojos ha demostrado dar los mejores resultados para aliviar los síntomas.
En casos en que los síntomas oculares sean graves y refractarios, refiera al paciente a un oftalmólogo para que le administre esteroides tópicos o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) bajo su vigilancia.
Para la boca seca, se alienta a los pacientes a beber agua con frecuencia.
La estimulación de las glándulas salivales con goma de mascar sin azúcar también es útil.
Los pacientes deben evitar los alimentos secos, el alcohol y el tabaco.
Hay productos disponibles de saliva artificial.
Algunos pacientes pueden beneficiarse del tratamiento con el agonista muscarínico pilocarpina, 5 mg vía oral (VO) 4 veces al día, o cevimelina, 30 mg VO 3 veces al día; sin embargo, muchos pacientes presentan efectos secundarios como aumento en la micción y la defecación, sudoración, dolores abdominales y rubor.
Los pacientes con xerostomía presentan alto riesgo de caries dental y deben someterse a seguimiento estrecho por un dentista. Los tratamientos tópicos con fluoruro pueden ayudar a prevenir la caries dental. La higiene dental diaria meticulosa es crucial.
La piel seca puede tratarse con lociones hidratantes.
La sequedad vaginal mejora con lubricantes.
Las artralgias y otros problemas musculoesqueléticos con frecuencia se remedian con AINE.
Los síntomas de artritis, mialgia y fatiga pueden responder favorablemente a hidroxicloroquina, aunque no existe evidencia probatoria.
En pacientes que presentan manifestaciones graves de enfermedad progresiva de vasculitis, nefritis, implicación pulmonar intersticial o neuropatía, cabe considerar la combinación de esteroides con inmunosupresores como azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetilo y ciclofosfamida intravenosa. La inmunoglobulina intravenosa (IgIV) quizá sea benéfica en presencia de afectación neuronal motora grave. Rituximab también puede considerarse en circunstancias peligrosas para la vida.
COMPLICACIONES
Junto con el SS quizá haya crioglobulinemia y vasculitis cutánea o renal. En ocasiones hay bajos niveles de complemento en la vasculitis crioglobulinémica. La crioglobulinemia quizá indique malignidad linfoide subyacente.
El SS se ha asociado con el desarrollo de linfoma con riesgo para la vida entre 5% y 10% de los casos, probablemente debido a la falta de regulación del estímulo de las células B y T. Se observa linfoma no Hodgkin, del cual el linfoma de células B de zona marginal es el tipo predominante. Los factores asociados que aumentan el riesgo de linfoma incluyen linfadenopatía, esplenomegalia, recuento bajo de CD4, crecimiento de glándulas parótidas, crioglobulinemia, neutropenia, bajos niveles de complemento y púrpura/vasculitis. Es pertinente realizar electroforesis de proteínas séricas, así como pruebas del nivel de crioglobulina sérica y nivel del complemento sérico anualmente para estos pacientes.
DERIVACIÓN
Los pacientes con síntomas de SS deben recibir un seguimiento estrecho por parte de un reumatólogo y ser referidos tanto a un dentista como a un oftalmólogo debido a que presentan mayor riesgo de desarrollar caries y abrasiones en córnea. Quizá sea necesario referir a un otorrinolaringólogo en caso de bloqueos del conducto salival y para la biopsia de la glándula salival en caso de sospecha de linfoma.
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