GabrielDefinición
La granulomatosis con poliangeítis es una vasculitis sistémica generalmente asociada con anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA). También conocida como vasculitis granulomatosa asociada con ANCA, ha sido definida por la Chapel Hill Consensus Conference como una inflamación granulomatosa que afecta el tracto respiratorio y una vasculitis que afecta los pequeños y medianos vasos, frecuentemente asociada con glomerulonefritis necrosante.
Clasificación
La European League Against Rheumatism (EULAR) recomienda la clasificación basada en la gravedad de la enfermedad.
- Localizada. Enfermedad del tracto respiratorio superior o inferior, o ambos, sin ninguna otra implicación sistémica ni síntomas constitucionales.
- Sistémica temprana. Sin enfermedad que amenace los órganos ni la vida.
- Generalizada. Enfermedad renal o que amenace otros órganos.
- Grave. Insuficiencia renal o de otro órgano vital, creatinina sérica ≥ 5.6 mg/dL.
- Refractaria. Enfermedad progresiva que no responde a los glucocorticoides solos (común) ni a la ciclofosfamida (poco común).
Epidemiología
Afecta a hombres y mujeres por igual, principalmente a caucásicos. La edad pico de aparición se sitúa entre los 65 y 74 años, aunque hay una amplia variación.
Se estima que la prevalencia es de 10 a 20 casos por millón, aunque este dato quizá esté infravalorado.
Se han reconocido formas más leves y limitadas al disponer de las pruebas de ANCA.
Se ha calculado que su incidencia se sitúa entre 3 y 14 casos por millón.
Patogenia
Los ANCA son positivos en 80%-90% de los casos. Los ANCA citoplasmático (c-ANCA) se ha identificado como un anticuerpo antiproteinasa 3 (anti-PR3), una glucoproteína citoplásmica presente de forma activa en los monocitos y células endoteliales y en los gránulos azurófilos de los neutrófilos. El PR3 está implicado en la migración de neutrófilos y en la modulación de citocinas.
El papel del c-ANCA en la patogénesis es polémico. Aunque los estudios con animales muestran que los anticuerpos séricos anti-PR3 producen lesiones semejantes, los anticuerpos contra PR3 no están presentes en todos los casos.
Es un síndrome pauciinmune en el cual el depósito de complejos inmunes y la activación del complemento no son características destacadas.
Cuadro clínico
Fase inicial
- La fase inicial se caracteriza por inflamación crónica, por lo general en las vías aéreas superiores. La sinusitis se presenta como primer síntoma en > 50% de los pacientes y se desarrolla en > 85% de ellos en algún momento durante el curso de la enfermedad.
- La inflamación granulomatosa puede producirse en la cavidad oral, el espacio retrobulbar y la tráquea, en especial si están presentes lesiones de tipo masivo.
- Las mialgias y las artralgias son síntomas comunes de presentación.
Fase generalizada
- La fase generalizada se caracteriza por signos y síntomas sistémicos de vasculitis de vasos pequeños. La fiebre y la pérdida de peso son comunes.
- La enfermedad pulmonar es una característica cardinal. La tos, la hemoptisis y la pleuritis son comunes. Quizá se observe hemorragia pulmonar, infiltrados, cavidades, derrames pleurales y linfadenopatía del mediastino.
- La enfermedad renal se desarrolla en cerca de 80% de los pacientes, por lo general después de otras manifestaciones. El progreso de la enfermedad puede ser rápido una vez que se desarrolla la glomerulonefritis.
- Puede afectar cualquier segmento del tracto urinario. La hematuria sin cilindros eritrocitarios por lo general indica implicación no renal del tracto urinario.
- Aunque la mayoría de los pacientes sufren artralgias, algunos muestran poliartritis migratoria. El patrón de afectación articular es variable y puede ser mono, oligo o poliarticular. La presentación con poliartritis simétrica puede confundirse con artritis reumatoide (AR), en especial si se obtiene un valor positivo para el factor reumatoide (FR).
- La enfermedad neurológica se desarrolla en cerca de 50% de los pacientes, pero rara vez es una característica de presentación. La mononeuritis múltiple y la polineuropatía simétrica son los patrones más comunes. También se producen neuropatías craneales, siendo los pares craneales II (neuritis óptica), VI y VII los más frecuentemente afectados.
- El dolor abdominal, la diarrea y el sangrado por ulceraciones en el intestino delgado y el grueso son manifestaciones GI comunes.
- Las manifestaciones cutáneas son típicas de las vasculitis de vasos pequeños, e incluyen púrpura palpable, úlceras, nódulos subcutáneos, pápulas y vesículas. Tienden a presentarse paralelamente con la actividad de la enfermedad.
Criterios de clasificación
ACR y la Alianza Europea de Asociaciones para la Reumatología (EULAR) han desarrollado y validado criterios de clasificación, utilizando parámetros ponderados que se combinan para obtener una puntuación de riesgo.
Aunque los criterios ACR, el algoritmo EMA y el sistema de nomenclatura CHCC han sido ampliamente utilizados por los investigadores clínicos para ayudar a estandarizar el proceso de inscripción de pacientes en estudios clínicos y diferenciar entre las vasculitis asociadas a ANCA, los médicos no deben confiar en estos sistemas de nomenclatura para diagnosticar a los pacientes, ya que no fueron diseñados para este propósito y generalmente no funcionan bien para este propósito.
Micrografía de luz que muestra lesiones necrotizantes segmentarias frescas con deposición de fibrina de color rojo brillante (flechas). Una glomerulonefritis necrotizante se puede ver en una variedad de trastornos inflamatorios que incluyen vasculitis y nefritis lúpica. Este último tiene una deposición prominente del complejo inmune que generalmente está ausente en la vasculitis.
Micrografía de luz de un glomérulo normal. Solo hay una o dos células por mechón capilar, los lúmenes capilares están abiertos, el grosor de la pared capilar glomerular (flecha larga) es similar al de las membranas basales tubulares (flecha corta), las células y la matriz mesangial se encuentran en las regiones centrales o del tallo del mechón (flechas).
