hipertensión arterial sistémica

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Introducción

La hipertensión arterial sistémica es una afección común que afecta a uno de cada tres adultos en los Estados Unidos. Las pautas del Colegio Americano de Cardiología (ACC) / Asociación Americana del Corazón (AHA) de 2018 lo definen como una presión arterial de ≥ 130/80 mm Hg y los criterios del Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8) como ≥ 140/90 mm Hg.

La hipertensión se puede clasificar como primaria (esencial) o secundaria. La hipertensión primaria representa ∼ 90% de los casos de hipertensión y no tiene una causa detectable, mientras que la hipertensión secundaria es causada por una condición subyacente específica. Las afecciones subyacentes típicas incluyen enfermedades renales, endocrinas y vasculares (p. ej., insuficiencia renal, hiperaldosteronismo primario, coartación de la aorta).

Clínicamente, la hipertensión suele ser asintomática hasta que se produce daño orgánico, que comúnmente afecta el cerebro, el corazón, los riñones y / o los ojos (por ejemplo, retinopatía, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular). Si está presente, los primeros síntomas de hipertensión pueden incluir dolor de cabeza, mareos, tinnitus y malestar en el pecho. Se sospecha hipertensión si la presión arterial en el consultorio se eleva persistentemente en dos o más mediciones separadas y se confirma con mediciones fuera del consultorio.

Otras medidas diagnósticas incluyen la evaluación del riesgo cardiovascular, la evaluación del posible daño a los órganos diana (p. ej., pruebas de función renal) y pruebas adicionales si se sospecha una enfermedad subyacente.

El tratamiento de la hipertensión primaria incluye cambios en el estilo de vida (p. ej., dieta, pérdida de peso, ejercicio) y farmacoterapia. Los medicamentos antihipertensivos comúnmente recetados incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), diuréticos tiazídicos y bloqueadores de los canales de calcio (BCC); El manejo de pacientes pediátricos y embarazadas difiere, ya que algunos de estos medicamentos están contraindicados. Para tratar la hipertensión secundaria, es necesario abordar la causa subyacente.

Definición por el Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón (ACC / AHA) (2018)

Presión arterial normal: sistólica <120 mmHg y diastólica <80 mmHg

Presión arterial elevada: sistólica de 120 a 129 mmHg y diastólica de <80 mmHg

Hipertensión:

Etapa 1: sistólica de 130 a 139 mmHg o diastólica de 80 a 89 mmHg

Etapa 2: sistólica de al menos 140 mmHg o diastólica de al menos 90 mmHg

Si hay una disparidad en la categoría entre las presiones sistólica y diastólica, el valor más alto determina la etapa.

Cumplir con uno o más de estos criterios utilizando MAPA califica como hipertensión:

Una media de 24 horas de ≥125 mmHg sistólica o ≥75 mmHg diastólica
Media diurna (despierta) de ≥130 mmHg sistólica o ≥80 mmHg diastólica
Media nocturna (dormida) de ≥110 mmHg sistólica o ≥65 mmHg diastólica

Encontramos que el promedio diurno (despierto) de ≥130 mmHg sistólica o ≥80 mmHg diastólica es la más útil de estas definiciones.

Classification of Hypertension Based on Office Blood Pressure (BP)
Measurement

Medición de la presión arterial

La MAPA es el método preferido para confirmar el diagnóstico de hipertensión. Los datos de alta calidad sugieren que la MAPA predice el daño a los órganos diana y los eventos cardiovasculares mejor que las lecturas de presión arterial en el consultorio.

Para medir la presión arterial en casa, se debe indicar a los pacientes que utilicen un dispositivo oscilométrico automatizado y validado que mida la presión arterial en la arteria braquial (parte superior del brazo) y que realicen mediciones en una habitación tranquila después de cinco minutos de descanso en posición sentada con la espalda y el brazo apoyados y las piernas sin cruzar. Se deben obtener al menos de 12 a 14 mediciones, con mediciones matutinas y vespertinas, durante un período de una semana cada mes.

Diagnóstico de hipertensión arterial sistémica

En un paciente individual, creemos que hacer el diagnóstico de hipertensión requiere la integración de múltiples lecturas de presión arterial, el uso de la técnica adecuada y también el uso de mediciones realizadas fuera del entorno habitual de la oficina.

Se puede hacer un diagnóstico, sin más lecturas confirmatorias, en los siguientes escenarios poco comunes:

Un paciente que presenta urgencia hipertensiva o emergencia (es decir, pacientes con presión arterial ≥180 mmHg sistólica o ≥120 mmHg diastólica).
Un paciente que presenta una presión arterial inicial ≥160 mmHg sistólica o ≥100 mmHg diastólica y que también tiene daño conocido en el órgano terminal objetivo (p. ej., hipertrofia ventricular izquierda, retinopatía hipertensiva, enfermedad cardiovascular isquémica).

En todos los demás pacientes que tienen una presión arterial elevada en el consultorio, el diagnóstico de hipertensión debe confirmarse mediante la medición de la presión arterial fuera del consultorio siempre que sea posible. La MAPA se considera el «estándar de oro» para determinar la presión arterial fuera del consultorio. Sin embargo, muchos pagadores requieren evidencia de lecturas normales fuera de la oficina (sospecha de hipertensión de bata blanca),

La hipertensión se diagnostica si la presión arterial media en el hogar, cuando se mide con la técnica adecuada y con un dispositivo que ha sido validado en el consultorio, es de ≥130 mmHg sistólica o ≥80 mmHg diastólica.

La MAPA es una alternativa a la monitorización de la presión arterial domiciliaria en entornos donde la MAPA está fácilmente disponible, particularmente si no se puede obtener una presión arterial domiciliaria adecuada, si hay dudas sobre la validez de las lecturas domiciliarias o si hay una gran discrepancia entre las lecturas en el consultorio y en el hogar. Cuando se usa MAPA, la hipertensión se diagnostica si la presión arterial diurna media es ≥130 mmHg sistólica o ≥80 mmHg diastólica.

Los adultos jóvenes (especialmente las mujeres < 40 años de edad) con sospecha de hipertensión secundaria deben ser evaluados para la estenosis de la arteria renal causada por displasia fibromuscular.

Causas secundarias: Renal (p. ej., estenosis de la arteria renal, glomerulonefritis), Endocrina (p. ej., síndrome de Cushing, hipertiroidismo, síndrome de Conn), C oartación de la aorta, Eestrógeno (anticonceptivos orales), Neurológico (aumento de la presión intracraneal, uso de psicoestimulantes) y Treatment (p. ej., glucocorticoides, AINE) son las causas de la hipertensión secundaria

Evaluación

Identificación de daño a los órganos diana, si lo hubiera.
La presencia de enfermedad cardiovascular o renal establecida.
La presencia o ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
Factores del estilo de vida que podrían contribuir potencialmente a la hipertensión.
Sustancias interferentes potenciales (p. ej., uso crónico de fármacos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], anticonceptivos orales).
Tratamiento antihipertensivo previo.

La modificación del estilo de vida debe prescribirse a todos los pacientes con presión arterial elevada o hipertensión; Sin embargo, no todos los pacientes diagnosticados con hipertensión requieren terapia farmacológica.

Dado que la hipertensión a menudo es asintomática, es necesario un cribado regular para prevenir el daño a los órganos terminales.

Tratamiento farmacologico

La decisión de iniciar la terapia farmacológica debe ser individualizada e implicar la toma de decisiones compartida entre el paciente y el médico. En general, sugerimos que el tratamiento farmacológico antihipertensivo se inicie en los siguientes pacientes:

Pacientes con presión arterial diurna fuera del consultorio ≥135 mmHg sistólica o ≥85 mmHg diastólica (o una presión arterial promedio en el consultorio ≥140 mmHg sistólica o ≥90 mmHg diastólica si no se dispone de lecturas fuera del consultorio).
Pacientes con presión arterial fuera del consultorio (media ambulatoria domiciliaria o diurna) ≥130 mmHg sistólica o diastólica de ≥80 mmHg (o, si no se dispone de lecturas fuera del consultorio, el promedio de lecturas en el consultorio medidas adecuadamente ≥130 mmHg sistólica o ≥80 mmHg diastólica) que tienen una o más de las siguientes características:
Enfermedad cardiovascular clínica establecida (p. ej., síndrome coronario crónico [cardiopatía isquémica estable], insuficiencia cardíaca, enfermedad carotídea, accidente cerebrovascular previo o enfermedad arterial periférica).
Diabetes mellitus tipo 2.
Enfermedad renal crónica.
Edad 65 años o más.
Un riesgo estimado a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de al menos el 10 por ciento.

Sin embargo, en pacientes que tienen hipertensión en estadio 1 (130 a 139 mmHg sistólica o 80 a 89 mmHg diastólica), consideraríamos suspender la terapia antihipertensiva entre los mayores de 75 años o aquellos que no tienen enfermedad cardiovascular establecida, diabetes o enfermedad renal crónica si, además, tienen caídas recurrentes, demencia, comorbilidades múltiples, hipotensión ortostática, residencia en un hogar de ancianos, o esperanza de vida limitada.

Algunos pacientes tienen una indicación «convincente» para un medicamento específico o medicamentos que no están relacionados con la hipertensión primaria. Si no hay indicaciones específicas para un medicamento en particular basadas en comorbilidades, recomendamos que la terapia inicial se elija entre las siguientes cuatro clases de medicamentos:

Diuréticos similares tiazídicos.
Bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada (con mayor frecuencia una dihidropiridina como amlodipino).
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Bloqueadores de los receptores de angiotensina II.

Los medicamentos de primera línea para la hipertensión primaria son los diuréticos tiazídicos, los IECA, los BRA y los BCC de dihidropiridina.

Se sugiere una presión arterial objetivo de <130 mmHg sistólica y <80 mmHg diastólica mediante mediciones fuera del consultorio (o, si la presión arterial fuera del consultorio no está disponible, entonces un promedio de lecturas de consultorio medidas adecuadamente) en la mayoría de los pacientes que califican para el tratamiento farmacológico antihipertensivo.

Algunos creen que, entre los pacientes hipertensos seleccionados que califican para la terapia antihipertensiva pero que tienen un riesgo cardiovascular absoluto bajo, es apropiado una presión arterial objetivo menos agresiva de <135 mmHg sistólica y <85 mmHg diastólica (utilizando medición fuera del consultorio) o <140 mmHg sistólica y <90 mmHg diastólica (utilizando un promedio de lecturas de consultorio medidas adecuadamente).

Sugerimos una presión arterial objetivo menos agresiva de <135 mmHg sistólica y <85 mmHg diastólica (mediante medición fuera del consultorio) o <140 mmHg sistólica y <90 mmHg diastólica (utilizando un promedio de lecturas de consultorio medidas adecuadamente) en los siguientes grupos de pacientes hipertensos:

Pacientes con presión arterial muy variable (lábil) o hipotensión postural.
Pacientes con efectos secundarios a múltiples medicamentos antihipertensivos.
Pacientes de 75 años o más con una alta carga de comorbilidad o una presión arterial diastólica <55 mmHg.

En adultos mayores con fragilidad severa, demencia y / o una esperanza de vida limitada, o en pacientes que no son ambulatorios o institucionalizados (por ejemplo, residen en un centro de enfermería especializada), individualizamos los objetivos y compartimos la toma de decisiones con el paciente, los familiares y los cuidadores, en lugar de apuntar a uno de los objetivos de presión arterial mencionados anteriormente.

RESUMEN