GabrielLa enfermedad arterial periférica es una condición caracterizada por el estrechamiento aterosclerótico de las arterias periféricas, más comúnmente de las extremidades inferiores.
La enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores puede ser asintomática o manifestarse con claudicación intermitente, isquemia crítica de las extremidades o isquemia aguda de las extremidades, que es una emergencia quirúrgica.
En ausencia de isquemia aguda, la prueba diagnóstica de primera línea es el índice tobillo-brazo. Imágenes, preferiblemente a través de angiografía por RM, está indicado si se planea revascularización o si el diagnóstico sigue siendo incierto.
La terapia de ejercicio estructurado y la modificación de los factores de riesgo cardiovascular pueden mejorar significativamente la claudicación intermitente; Se puede considerar el cilostazol, un vasodilatador, para el alivio sintomático.
La revascularización está indicada en pacientes con isquemia de las extremidades y aquellos con claudicación que limita la vida a pesar de la terapia con ejercicios. Además, las estrategias de prevención secundaria para disminuir el riesgo cardiovascular deben iniciarse en todos los pacientes para minimizar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Etiología de enfermedad arterial periférica
Aterosclerosis en la aorta y arterias periféricas
- A menudo coexiste con enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular, fibrilación auricular y enfermedad renal.
Factores de riesgo para la aterosclerosis
- Edad ≥ 65 años
- Edad de 50 a 64 años con factores de riesgo de aterosclerosis (p. ej., tabaquismo) o antecedentes familiares de enfermedad arterial periférica.
- Edad ≤ 50 años con diabetes más factores de riesgo adicionales para aterosclerosis.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia arterial se deben a la falta de flujo sanguíneo a la musculatura en relación con su metabolismo, lo que se traduce en dolor en los grupos musculares afectados.
La presencia de una úlcera en una extremidad es uno de los signos clínicos más obvios que pueden deberse a la isquemia, pero otras manifestaciones, como la claudicación y el dolor en reposo, deben buscarse activamente y diferenciarse de las afecciones no ateroscleróticas y no vasculares para garantizar la derivación oportuna a un especialista vascular.
A menudo es asintomático. Sin embargo, si el suministro de sangre no satisface los requisitos metabólicos continuos como consecuencia del estrechamiento arterial, se producirán síntomas, cuya gravedad depende del grado de estrechamiento arterial, el número de arterias afectadas y el nivel de actividad de los pacientes. La enfermedad arterial periférica puede presentarse con dolor de uno o más grupos musculares de las extremidades inferiores relacionado con la actividad (es decir, claudicación intermitente), dolor atípico, dolor en reposo o con heridas que no cicatrizan, ulceración o gangrena.
Características de las úlceras arteriales, venosas y neuropáticas
Las directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) en el 2005 sugirieron la siguiente distribución de la presentación clínica de la enfermedad arterial periférica en pacientes mayores de 50 años:
- Asintomático: 20 a 50 %
- Dolor de pierna atípico: 40 a 50 %
- Claudicación clásica: 10 a 35 %
- Extremidad amenazada: 1 a 2 %
Claudicación intermitente
- Visto en aprox. 10-35% de los pacientes
- Dolor, calambres o parestesia distal a la oclusión arterial
- Tríada de claudicación bilateral de glúteos, caderas o muslos, disfunción eréctil y pulsos femorales ausentes o disminuidos.
- Empeora con el esfuerzo
- Completamente aliviado con el reposo o bajando las extremidades afectadas
- Reproducible al pedirle al paciente que camine la misma distancia en la que típicamente se presentan los síntomas
Hallazgos clínicos en enfermedad arterial periférica
- ↓ temperatura de la piel, ↓ transpiración
- ↓ Vello en las piernas, ↓ crecimiento de las uñas, uñas quebradizas
- Músculos atrofiados
- Piel seca, atrófica, brillante y/o decoloración azulada de la piel.
- Livedo reticularis (enfermedad avanzada).
- Gangrena, úlceras, necrosis (enfermedad en etapa terminal).
- Clasificación de enfermedad arterial periférica
Prueba de Buerger (signo de Buerger)
La prueba de Buerger se utiliza para evaluar la enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores. Con el paciente en decúbito supino, eleve las extremidades inferiores a 45° en la cadera y evalúe la palidez de los pies. Si no se presenta palidez, pídale al paciente que flexione o que rote los pies varias veces, en busca de palidez inducida por el ejercicio. A continuación, pídale al paciente que se siente con las piernas colgando de la mesa de exploración y evalúe el tiempo que tarda en volver el color a los pies y que las venas se llenen de nuevo. La palidez del pie en la elevación, o la hiperemia reactiva o el retraso en el llenado venoso en la dependencia, indican insuficiencia arterial (signo de Buerger positivo). Un tiempo de llenado venoso de > 20 segundos puede indicar isquemia avanzada.
Clasificación por presentación clínica
- Asintomático
- Con claudicación
- Isquemia crítica de extremidades
- Isquemia aguda de extremidades
Clasificación de Fontaine
- Estadio I: asintomático
- Etapa II: dolor al esfuerzo
- Estadio III: dolor en reposo
- Etapa IV: necrosis, gangrena
Algoritmo diagnostico para enfermedad arterial periférica
FUENTE
- 2019 SVS Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-threatening Ischemia
- 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease
- 2015 SVS Practice Guidelines for Atherosclerotic Occlusive Disease of the Lower Extremities: Management of Asymptomatic Disease and Claudication url::
- 2014 Seminars in interventional radiology: Overview of classification systems in peripheral artery disease
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